保险公司与投保人进行沟通,告知由于被保险人的病种为先天性疾病导致的手术,不符合保障范围。
投保人在电话中没有任何迟疑的宣称,在她购买的住院医疗险的条款中,判定疾病是否是先天性疾病需要看疾病icd编码,而自己的孩子是胆总管囊肿,疾病编码不是Q类的先天性疾病,为此要求保险公司进行正常赔付,否则会向上级部门反映问题
同时,被保险人的主治医生表示不想介入保险公司和客户的纠纷中,拒绝对疾病编码进行修改。
保险公司调查人员为此走访主治医生的上级医生,上级医生认为此次胆总管囊肿极大可能是先天性疾病,但是作为医生并不关心是先天或者是后天,两者使用的治疗方式是相同的,医生不愿配合修改编码主要是担心家属闹矛盾。
随即,保险公司联系了编码的填写人员,其反馈说是当时随便选的一个类似编码,但是拒绝介入保险公司和客户的纠纷中。