最近评论区收到很多回复，但大部分回复者对医学或者说对临床工作很远，即使有一部分相关学生也缺乏对循证医学（Evidence-Based-Medicine, EBM）的认识。为什么强调循证医学？因为过去30年，人类相当一部分医学进步都是基于循证医学的基础上，从药物研发到医疗决策的选择，循证医学可以说是现代医学本身。

所以什么是循证医学？为什么循证医学有如此高的地位？我自己很久没有查阅关于“循证医学”相关文献，其实查阅一些文献也能看到对循证医学的一些批评，同时也发表一些我的看法。

这句话是一个对循证医学比较贴切的概述：

Tradition, anecdote, and theoretical reasoning from basic sciences would be replaced by evidence from high quality randomised controlled trials and observational studies, in combination with clinical expertise and the needs and wishes of patients.

来自基础科学的传统、轶事和理论推理将被来自高质量随机对照试验和观察性研究的证据所取代，同时结合临床专业知识和患者的需求和愿望。

循证医学的目的是利用高质量的干预性实验或者和观察性研究为临床指导临床、科研、药物研发等。它诞生的背景是因为临床的推理以及医生个人经验不能很好的诠释因果关系，一些结论无法普适推广。所以循证医学中一个经典的金字塔图示来表示证据等级的可靠性：

从中可以看到最高等级是系统评价和荟萃分析（Systematic Reviews and Meta Analysis），下面还有提及最多的随机对照试验（Randomized Controlled Trails, RCT），近些年又在提倡真实世界（Real world）研究，而证据等级最低的是专家意见（Expert Opinion）。而对循证医学不慎了解的患者，可能会更推崇医生的个人经验，但在现代医学评价体系之下，医生的个人经验不能够产生令人说服的医学结论。循证医学诞生之初的目的是消除混杂偏倚（Confounding Bias）对医学结论的影响，而个人经验有很多地方容易出现偏倚，从而降低证据的可信度：

1、个人经验的主观性强，对于模糊的边界值的划分没有极明确的标准；

2、缺乏因果关系，个人经验可以建立两个对象的相关性，但部分情况下二者的因果性由于缺乏证明很难阐明；

3、最重要的一点，个人经验是单中心的观察视角，在更广更复杂更普适的环境下很难得到推广，在缺乏单中心的某种条件后，结论很难成立。

上面的内容介绍了个人经验的循证医学等级较低的原因，然后我还是想再介绍一下偏倚（bias），这个自诞生之初就一直缠绕在现代医学的恶魔。偏倚的概念我如果解释定义的话应该是：干扰预测值与真实值之间的随机因素。

我认为当年促进现代医学评价体系建立的一个标志性事件就是上个世纪美国关于烟草是否致癌的争论，现在这已经是一个常识性结论，但在当时由于缺乏完善的循证医学评价体系，得出“烟草暴露致癌”的结论相当困难，原因就是偏倚的存在。一个人患癌症是由于烟草的影响还是由于其它因素导致，当时是没有病理机制学的详尽研究，因果关系很难阐明。或许仅仅是因为容易患癌的人喜欢抽烟也说不定（因果偏倚），选择一群不容易患癌的人作为研究对象（选择偏倚）。面对如此复杂的情况，加上当时美国烟草企业的营销，仅仅靠医生经验判断是完全不够。到现在循证医学除了观察性研究，又出现干预性试验，能够强有力的证明两个对象的因果关系，同时队列研究证明了二者在时间上存在因果关系。循证医学的一步步完善，采用更大的样本，更严谨的入组条件，更适合的临床终点，从而使得结论更加信服。一个病人的症状缓解的原因是因为治疗起了作用，还是因为偏倚的存在产生了错误的结论，所以更需要循证医学的验证，这就是我抵制一味地经验视角、推崇循证医学的原因。

任何医学总归是要回归临床，以患者为中心，循证医学也一定是建立在患者的主诉、体征、症状、生理生化指标上，循证医学的最后疗效评价一定是落在患者自身的身体状况。循证医学并不是为了基础研究一步步推理论证走上来的，而它的诞生正是为了评价因为各种原因无法利用推论得到的结论，通过减小偏倚，使得预测值更加接近真实值。不存在无法评价的医学，只有证据质量是否足够强。

因为很久没有特地搜过循证医学相关的文章，同时看到这篇2023年1月来自于Nature medicine关于循证医学的评价与期望： 

作者首先肯定了过去循证医学带给现代医学的进步，但也提出了过去循证医学的局限性。

1、 临床试验的成本高昂，一款药物的研发到上市往往要经历数十年的时间，从上万化合物的筛选到最终临床的应用仅仅剩下一款，约2/3的化合物在实验室推向床边的过程中失败（In particular, the attrition rate for early-stage developmental therapeutics is quite high, as more than two-thirds of compounds succumb in the ‘valley of death’ between bench and bedside）。

2、 临床亚型的更细致化分类，使得大样本随机分类不再方便，尤其是目前对于肿瘤患者会作基因诊断，但一方面诊断价格成本高昂，另一方面需要控制变量的基因型成为大规模对照的门槛。

3、 高质量RCT等验证试验在世界范围内大规模人口的可推行性不高，部分国家或地区缺乏试验的条件。

4、 为了减少偏倚，纳入准入标准的特异化，使得真实世界下，其它混杂因素会对试验结果产生影响。

最后作者谈论了未来医学可穿戴设备与人工智能对医学的赋能是潜力很大。

对我而言，深度学习对于化合物的预测能够大幅度缩减药物研发成本，在目前新药发现速度缓慢的当下，能够加速新化合物的发现。同时通过多模态的整合，使得基于证据的预测真实值，成为基于深度学习预测真实值。

最后，再总结我的看法。现代医学是基于循证医学建立的，循证医学是为了消除混杂偏倚诞生的。无论某些医学的理论再复杂，其本质总归是落回到患者本身的身体状况，因此不存在无法被评价的医学，只有证据等级是否足够强烈。医学的诊疗模式本质是一个数据的收集（collection）、分析推理（analysis）、归类（classify）、诊断（diagnose）、治疗（treatment）的流程。某些医学的整个过程并没有脱离这个大框架，在这个大框架的最后，循证医学仍然能够对疗效做出评价。首先建立循证医学的概念，才有进一步探讨的可能性。可能我的介绍不够详尽，还请详细学习流行病学这门学科，欢迎评论区补充探讨，但请首先建立循证医学的概念。