今日更新:棘阿米巴角膜炎,隐形眼镜不要随便接触自来水,游泳戴泳镜很重要!

今日更新:棘阿米巴角膜炎,隐形眼镜不要随便接触自来水,游泳时戴泳镜也很重要!

棘阿米巴是出现在全世界各种淡水水源中,如热水池,甚至自来水,受污染的水进入人的眼睛内,都会有被感染的风险,但是在美国,大约有85%的人是因为佩戴隐形眼镜被感染。共焦显微镜(无创性,高分辨率)这项特殊检查可以诊断棘阿米巴角膜炎。



棘阿米巴角膜炎是罕见的感染症,病因是单细胞寄生虫,棘状变形虫。在受感染者的眼球中,寄生虫会“吃”掉眼睛外层上的细菌,当“吃”光这些“食物”来源后,就开始“吃”感染者的眼球,导致患者视力模糊和剧痛,还会造成严重的角膜感染,最糟糕的情况是可能会失去眼睛。棘阿米巴变形虫令人害怕的是,它能完全改变身体,它在活跃的时候会横跨眼球,“吃”环境中的食物为生,但如果它受到威胁时,它能变成难以杀死的包囊,所以治疗要能杀死滋养体和包囊。出现眼睛红肿,视力模糊时一定要及时就医,经过急性期强化治疗后预后良好。


棘阿米巴

棘阿米巴多见于污染的土壤和水体中,现已分离到7个致病种,其中以卡氏棘阿米巴(A.castellanii)为多见。棘阿米巴入侵途径尚不完全清楚,已知可从皮肤伤口、穿透性角膜外伤、损伤的眼结膜或经呼吸道、生殖道等进入人体。多数寄生于脑、眼、皮肤等部位。


棘阿米巴有滋养体期和包囊期。滋养体是棘阿米巴的活动形式,为长椭圆形,直径为15-45微米。在适宜环境下表面伸出多数棘状突起,称为棘状伪足,无鞭毛型,以伪足缓慢移动。通常依靠细菌为食物,以二分裂方式进行繁殖,繁殖周期平均约为10小时(6-24小时)。



当环境条件不适宜时,滋养体变小,分泌生成厚的双层囊壁,形成包囊。包囊类圆形,直径为10-25微米,内壁光滑为多边形,外壁常呈皱缩状,内外相接处形成棘孔,是包囊代谢的通道。在病变组织内可查见包囊,但不易检查到滋养体。包囊对外界环境的抵抗力极强,对一般抗菌药物、氯化物、化学消毒剂等均不敏感。包囊甚至在自然环境下可以生存数年。



不同种的棘阿米巴包囊的形态和大小各异,有圆球形、星形、六角形、多角形等。


分布

棘阿米巴呈世界性分布。通常,可在土壤和尘埃,新鲜水源如湖水、河水和温泉中、矿物盐水和海水中找到棘阿米巴。也可以存在于泳池、热盆浴、直饮水(如管壁的淤积层中和龙头中),甚至加热、通风、空凋和加湿等设备中。



致病性

现已分离到7个致病种,其中以卡氏棘阿米巴(A.castellanii)为多见。棘阿米巴入侵途径尚不完全清楚,已知可从皮肤伤口、穿透性角膜外伤、损伤的眼结膜或经呼吸道、生殖道等进入人体。


感染症状

棘阿米巴角膜炎的症状与其他许多普通眼部感染症状相似。症状会持续数周至数月,各人所表现出的症状不尽相同,其主要表现如下:眼痛、眼红肿、视力模糊、对光敏感、眼睛有异物感、多泪 。眼睛感染棘阿米巴的患者不会觉察到感染在体内的扩散。


棘阿米巴可以引发严重的,甚至是致死性的脑部感染和被称为“肉芽肿阿米巴脑炎”的脊索感染。一旦发生了此感染,患者会出现头痛、颈部僵硬、反胃呕吐、疲惫、思维混乱、对周围的人和环境缺乏反应、失去平衡感及对身体的控制、癫痫和出现幻觉等症状。病程超过数周,患者通常会死亡。


高危人群

尽管感染非常罕见,但隐形眼镜使用者感染棘阿米巴角膜炎的风险较大。隐形眼镜使用者的如下行为会增加感染棘阿米巴角膜炎的风险:

隐形眼镜的保存和操作不规范 。

隐形眼镜消毒不规范 (比如使用自来水或自制液体去清洗隐形眼镜) 。

戴隐形眼镜游泳、热水盆浴或淋浴。

接触受污染的水 。

有角膜外伤史 。

2012年9月,英国科学家警告称,棘阿米巴虫若寄生在隐形眼镜上,可能最终导致眼瞎。并指出大多数人由于不注意隐形眼镜卫生,用自来水清洗或戴着隐形眼镜洗澡都可能染上该虫。寄生虫会啃食角膜,导致眼痒、流泪、视力模糊、怕光、眼睑肿胀并且非常疼痛。[1]

由棘阿米巴引发的皮肤感染或扩散病患多发生于免疫系统不完善者或有慢性病的人群中。


致病性自生生活阿米巴原虫可不需要寄生在宿主体内,在自然界即可存活,它以细菌、真菌及其他原虫为食物,约有25%的滋养体内携带有细菌。在正常人的咽喉部、肠道也曾分离出棘阿米巴。致病性自生生活阿米巴原虫造成的人类感染,为偶然接触感染或机会性感染。

阿米巴原虫首先与角膜上皮细胞膜的脂多糖结合,黏附在角膜上皮表面,之后释放活性酶类如神经氨酸酶,使角膜上皮细胞变薄,并且发生坏死,造成上皮屏障的破坏,原虫继而侵入角膜基质。最近研究发现,阿米巴原虫可以通过3种方式损伤角膜上皮细胞:

1 胞吞作用

类似吞噬细胞,直接吞噬部分细胞膜成分。

2 自发性胞泌作用

在没有激活过程存在的条件下,阿米巴原虫自发性释放溶解酶,导致上皮细胞膜损伤。

3 膜激活的胞泌作用

阿米巴原虫与角膜上皮接触后,其细胞膜表面的结合体与上皮细胞膜表面受体或配体相结合,激活酶释放过程,造成上皮细胞的损伤。


临床表现



棘阿米巴角膜炎

患者有异物感、视力模糊、流泪、羞明,并常有严重疼痛。大多数病程缓慢,可经数月之久,少数可在数天内即发展成典型表现。

1、表层点状角膜炎(SPK)

初期表现为SPK或上皮下浸润类似单纯疱疹性角膜炎(HSK)呈粗点状、树枝状浸润,或小水泡样病变和地图状上皮缺损。

2、角膜基质炎

表现为旁中心的盘状或环形角膜基质浸润,其相应的角膜上皮保持完整,易于HSK所致的盘状角膜基质炎相混淆。鉴别要点是HSK可见KP,而AK绝无KP存在;HSK者角膜感觉全部降低,AK仅中央降低,而周边增高。

3、化脓性角膜溃疡

病变进一步恶化时,可形成化脓性角膜溃疡或角膜基质脓疡(上皮完整),并可导致后弹力膜膨出或角膜穿孔发生。AK很少伴有角膜新生血管形成。

4、放射状角膜神经炎

部分病例可出现放射状角膜神经炎,是AK的特征性体征。表现为由角膜缘部向角膜中央方向,沿角膜神经走行的放射状细胞浸润,相应的角膜上皮保持完整。此点可以解释为何本病角膜知觉减退及眼痛剧烈程度与临床表现不一致。

5、巩膜炎

本病可伴发弥漫性或结节性巩膜炎

诊断:AK早期,常被误诊为HSK,或真菌性角膜溃疡,从而贻误治疗,造成严重的眼部并发症。若能早期确诊治疗,多数可以挽救。凡遇到患者为配戴角膜接触镜者,角膜发生进行性上皮性角膜炎和上皮缺损,而培养细菌、真菌及病毒均为阴性,或呈慢性顽固性进行性角膜葡萄膜炎者,均应考虑本病之可能。

并发症

部分严重的棘阿米巴角膜炎病例可发生难治性青光眼。眼后节极少受累,但视盘水肿、视神经病变、视神经萎缩、视网膜脱离、脉络膜炎症及黄斑部瘢痕形成可见,甚至对侧眼的视网膜脉络膜炎均偶有报道。

是否参医保

就诊科室

眼科


检查

实验室检查

1.10%氢氧化钾(KOH)湿封片检查

棘阿米巴性角膜炎 病原体

取病灶区角膜刮片组织、棘阿米巴原虫的培养物或手术切除的角膜材料,涂于或铺于载玻片上,加1滴10%KOH溶液,普通显微镜下清晰显示该原虫的双层壁包囊形态。该方法简单、实用,适合基层医院开展。有条件的医院可采用Hemacolor染色、三重染色、Calcoflourwhite等其他染色方法检查。

2.棘阿米巴原虫培养

将角膜刮片组织放入2%无营养琼脂表面滴1滴活的或死的大肠埃希杆菌肉汤于接种物表面,放35℃温箱内培养,一般于3~7天可繁殖出大量的棘阿米巴原虫。通过倒置显微镜可直接观察到棘阿米巴原虫的滋养体和包囊,以及棘阿米巴原虫在温蒸馏水中形成棘突的状态。

3.免疫荧光技术检查

目前至少有8种棘阿米巴原虫可引起人类角膜炎,可应用不同种的棘阿米巴原虫抗体通过间接免疫荧光方法对棘阿米巴原虫进行种别鉴定。目前,我国还没有这类抗体,如必要可送往美国疾病控制中心(CDC)进行鉴定。


辅助检查

1.病理切片染色检查

材料取自环钻钻取的角膜病变组织和手术切除的角膜病变组织,经固定、脱水、浸蜡、包埋、切片,然后再经苏木精-伊红(HE)或过碘酸-Schiff(PAS)染色。通过上述两种方法染色可清晰的显示角膜内棘阿米巴原虫的包囊。通过病理检查还可验证刮片或原虫培养的结果。根据需要和条件也可对病理切片经吉姆萨、瑞氏、三重和Calcoflourwhite等染色方法进行诊断。

2.共焦显微镜直接检查


上述检查方法均属创伤性诊断技术。为了获取组织,需在病灶部位采取,造成角膜一定的损伤。最近推出的共焦显微镜可直接对AK患者进行观察,是一种无创伤、对比度高、放大率高的早期快速诊断方法,可在角膜各层(从上皮至内皮)查到棘阿米巴原虫的影像。有时甚至可以发现棘阿米巴原虫伸出的伪足,或不规则的神经肿胀增厚和边缘粗糙的影像。


诊断

棘阿米巴角膜炎的诊断主要依靠临床表现和实验室检查,角膜刮片进行棘阿米巴原虫培养是比较常用的一种检查方法。


鉴别诊断

致病性自生生活阿米巴性角膜炎,早期须与单孢病毒性角膜炎的上皮病变型相鉴别。此时误诊率较高,对初次发病的上皮性病变、有迁延不愈倾向,同时有外伤或角膜接触镜配戴史的患者要高度怀疑,并及时行角膜刮片细胞学检查,有利于鉴别诊断。当角膜基质浸润及溃疡形成时,要与单孢病毒性盘状角膜炎、细菌及真菌性角膜炎相鉴别,眼部剧烈的疼痛史或放射状角膜神经炎的出现都有助于鉴别诊断。近年来角膜共焦显微镜的应用,为棘阿米巴角膜炎的早期快速诊断提供了新的手段。通过角膜共焦显微镜,可在活体角膜中观察到棘阿米巴包囊,有助于临床诊断。但共焦显微镜检查阴性,并不能完全否定临床诊断。


治疗

(一)药物

1.阳离子防腐剂

作为首选用药显示了良好的疗效。常用的是0.02%的氯已定和0.02%的聚六甲基双胍(PHMB),对角膜上皮没有明显的毒性作用。

2.芳香族双脒

目前最常用的治疗方案。常用的有0.1%普罗帕脒0.15%依西双溴丙脒。但长时间应用对角膜组织可产生药物毒性反应。体外试验证实二甲基亚砜可增加药物对包囊的穿透性,明显加强普罗帕脒的杀灭包囊的作用。

3.氨基糖苷类抗生素

巴龙霉素和新霉素与芳香族双脒类药物合用,可进一步提高疗效。新霉素具有类似洗必泰和PHMB的作用,可以破坏棘阿米巴的外膜,促进芳香族双脒类药物进入虫体发挥作用,但对包囊无效。应用过程中也应注意其毒性作用,避免长期使用。

4.咪唑类

咪唑类可以影响棘阿米巴细胞壁的稳定性,在治疗过程中起到辅助作用,单独用药往往无效。药物主要包括克霉唑、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑和咪康唑等。

5.糖皮质激素

在抗棘阿米巴治疗的同时,是否应用糖皮质激素,目前尚有争议。在体外试验中,糖皮质激素能够抑制棘阿米巴的包囊形成和脱囊过程,有利于角膜炎的治疗。但在动物试验中此过程没有得到证实相反,应用糖皮质激素可加重角膜的浸润和基质中胶原组织的坏死。因此除非合并有巩膜炎或葡萄膜炎对于糖皮质激素的使用应该慎重。

6.促进溃疡修复的药物

在角膜溃疡进入修复阶段可辅助应用表皮生长因子和纤维连接蛋白等药物,以及眼表润滑剂,如透明质酸钠等。


(二)分期治疗

药物治疗应采用联合用药的方式,在治疗的不同阶段用药方法也不同。

1.急性期强化治疗

用0.02%的氯已定或0.02%PHMB联合0.1%的羟乙磺酸丙氧苯脒,昼夜每小时1次局部点药,连续48~72小时,同时可应用0.5%新霉素滴眼液作为三联治疗。

2.维持期治疗

每4小时用药1次,如果出现药物毒性反应,可停用Brolene继续氯已定或PHMB和新霉素治疗,3周后结合临床情况逐渐减少用药次数。

2个月后可单独应用0.02%的氯已定,疗程应该超过6个月。

如果上述治疗效果不佳,可加用咪唑类药物,可用1%的克霉唑点眼,口服酮康唑;或伊曲康唑。

治疗过程中应该注意阿米巴混合细菌、病毒或真菌感染的情况,如果临床怀疑混合感染,应该及早根据微生物检查结果同时进行抗菌或抗病毒治疗。


(三)手术治疗

在药物治疗无效角膜炎症进行性加重的情况下应及时手术,切除病灶,控制炎症挽救视力和眼球。如果炎症尚未累及角膜全层可行板层角膜移植术;若为炎症已累及角膜全层合并大量前房积脓则应行穿透性角膜移植术。


预防

针对致病性自生生活阿米巴性角膜炎的危险因素,应采取相应的预防措施,尤其应加强对隐形眼镜配戴者镜片护理知识的教育,应严格避免睡眠时配戴隐形眼镜,严格避免用自来水或自备液体清洗镜片。


参考资料

[1]隐形眼镜感染棘阿米巴虫可能致百万人失明英研究2012-09-072012-09-15[引]



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