不稳、步态障碍或跌倒是常见的担忧，尤其是在老年人中，这些都会显著影响日常生活和患者的整体生活质量。这些问题可能由运动无力、感觉丧失、协调障碍或运动障碍引起。步态有几种不同类型，包括痉挛步态、跺脚步态、步步步态、运动失调步态和帕金森步态。
好的，如果患者出现不稳、步态障碍或跌倒，第一步是进行详细的病史采集和体格检查。这些患者报告行走困难，有时伴随着平衡感下降以及多次跌倒或跌倒的经历。此外，家族中可能有行走困难的病史。体格检查时，你会发现步态异常，下一步是评估步态功能障碍的类型。
首先，我们来关注痉挛性步态。痉挛性步态通常伴随着腿部僵硬和地板间隙差。通常，你会看到腿部绕行，因为他们难以充分抬起双脚。换句话说，患者迈步时会先向外伸腿再向内伸出半圆。此外，他们的脚趾通常会在走路时刮擦地面。你可以通过观察鞋底来确认这一点。这些发现暗示了痉挛性步态，因此下一步是评估根本原因。
让我们从颈部脊髓病说起。这些患者通常报告手脚无力和麻木，以及颈部疼痛。此外，他们可能有椎间盘突出、脊柱管狭窄或颈部和背部近期外伤的已知病史。检查中，你会发现四肢无力和感觉丧失，以及四肢痉挛和反射亢进。此时，考虑颈椎脊髓病，并进行颈椎CT或MRI检查。如果影像显示颈椎脊髓受压，如椎间盘突出，诊断为颈椎脊髓病。
接下来是脑瘫。病史通常显示子宫内或围产期脑损伤，如围产期窒息;以及运动里程碑发育延迟。患者可能还有认知迟缓、早产和癫痫病史。体格检查时，你会发现单侧或双侧无力，以及痉挛和反射亢进。这些发现高度暗示脑瘫。
好了，我们来讨论跺脚步态，这种步态的特点是用力的步伐。这种步态伴随着感觉丧失，特别是下肢本体感觉丧失。因此，患者无法判断脚是否落地，必须看到脚，这也是他们走路时倾向于看脚的原因;或者通过跺脚来感受。步态为宽松、不稳且无视觉提示时会加重。例如，您的患者会报告在黑暗中行走困难，或者闭眼时会感到困难。
这些发现暗示了跺脚步态，也称为感觉共济失调步态。这种步态特有针对与本体感觉丧失相关的疾病，如糖尿病多发性神经病变、B12缺乏引起的亚急性联合退行性变性以及背侧病。
要区分这些疾病，你需要进行化验，包括血红蛋白A1c、维生素B12水平、血清梅毒检测和脑脊髓液-VDRL，以及脊柱的影像学检查，特别是脊柱MRI。
如果血红蛋白A1c升高，诊断糖尿病多发性神经病变为步态障碍的可能原因。反之，如果维生素B12水平偏低，且脊柱MRI显示脊髓外侧和后方有纵向高信号，则诊断为B12缺乏引起的亚急性联合退行性变性。最后，如果血清学梅毒检测呈阳性，脑脊液-心室复磁性（CSF-VDRL）阳性，且脊柱MRI显示因背柱损伤导致后脊髓纵向高信号，则诊断为背侧病，这是梅毒感染的晚期神经学表现。
换个话题，进入踏步步或高步步态。这些患者出现脚下垂和走路时髋关节过度屈曲和高步态。当你确定患者有步态时，下一步是评估家族步态异常史。
如果有家族史，考虑夏科-玛丽-图斯病，并进行基因检测。如果基因检测显示17号染色体上的PMP22基因重复，则诊断为1A型沙科-玛丽-图斯病。
反过来说，如果家族没有步态异常史，可以考虑腓骨神经病变或L5神经根病。腓骨神经病变患者通常报告胫骨外侧和脚背的麻木和刺痛感。他们还可能报告风险因素，如反复或持续交叉腿部或深蹲、长时间不动、紧绷石膏或衣物压迫膝盖，或近期膝盖受伤。
体格检查显示踝关节背屈和外翻无力，以及脚趾伸展无力。此外，你会注意到外侧胫骨和脚背的感觉丧失。根据这些发现，你应该考虑膝盖的压迫性腓骨神经病变。
同样，患有L5神经根病的患者也会报告胫骨外侧和足背的麻木和刺痛感。但与腓骨神经病变不同，这些患者还会报告可能向下延伸到腿部的下背痛。他们也可能有已知的椎间盘突出或脊柱狭窄病史。
与腓骨神经病变类似，检查显示踝关节背屈和外翻无力，以及脚趾伸展。然而，在L5神经根病变中，你还会注意到踝关节内翻、髋外展和髋关节伸展的无力。胫骨外侧和足背也有感觉丧失。这些发现与L5神经根病一致。
好，我们来谈谈共济障碍步态，也称为小脑步态。这种步态是宽广且不稳的，患者会向侧面偏移。此外，他的节奏和步幅长度不规则。如果共济失调较轻，可能仅在双人步态测试中明显，该测试要求患者每走一步时一只脚的脚跟与另一只脚的脚趾接触，就像走钢丝一样。
一旦确定了失调步态，下一步就是评估根本原因。在这种情况下，你应该考虑酒精性小脑退变和弗里德赖希共济失调。
首先，让我们聚焦于酒精性小脑退变。在这种情况下，患者将出现过度饮酒的病史。体格检查中，你会发现下肢共济失调，如脚跟到胫骨测试，以及上肢，如手指对鼻子测试。此外，你还会发现躯干共济失调，即坐立困难。在某些情况下，你可能会检测到头部或上躯干的抖动，这是一种抖动;或者是肢体的意图震颤，即伸展肢体在到达目标时左右移动。
基于这些发现，考虑酒精性小脑退变，并进行CT或MRI的脑部影像检查。如果脑影像显示小脑萎缩，尤其是小脑中线结构的蚯蚓，诊断为酒精性小脑退化。
这里有一个值得记住的高收益事实！请记住，小脑虫控制头部和躯干等中线结构的协调，而小脑半球则控制同侧肢体的协调。
接下来，我们讨论共济障碍步态的遗传原因，更具体地说是弗里德赖希共济失调。患者通常报告症状在儿童期或青少年时期出现。除了步态异常外，这些患者通常还会报告麻木、协调障碍，有时还会出现无力的逐渐加重。他们也可能报告说话含糊或吞咽困难，而病史中可能显示心肌病或糖尿病等慢性疾病。
接下来，检查显示本体感觉和振动感觉丧失，以及隆伯格测试呈阳性，表明本体感觉受损。此外，你会注意到肢体和躯干共济失调，有时还会出现肢体无力、脊柱侧弯、颈足畸形和锤状趾。基于这些发现，考虑弗里德里希共济失调并进行基因检测。如果你发现frataxin基因突变和GAA三核苷酸重复序列扩展，诊断为弗里德赖希共济失调。
最后，让我们讨论一下帕金森步态。在这种情况下，患者会出现躯干前倾、步态起步犹豫，以及短促且拖步的步伐。此外，患者在转身时会有困难，需要走多步才能转身。一旦你识别出帕金森步态，就评估根本原因。
首先是帕金森病，它与动作迟缓和静止时手部颤抖有关。在检查中，你会注意到运动缓慢、僵硬，以及静止时滚动药丸的震颤，这是一种手部震颤，看起来像患者在拇指和食指之间滚动药丸。
此外，你还会发现姿势不稳定，比如拉力测试呈阳性。为此，站在患者身后，突然向后拉回他们的肩膀。能够保持平衡的人要么不会后退一步，要么最多后退一到两步。然而，帕金森病患者存在姿势不稳定，意味着他们会向后退多步，甚至可能跌倒。在这种情况下，拉动测试呈阳性。最后，检查会显示行走时手臂摆动减弱。这些发现应该能指向帕金森病。
另一方面，帕金森步态的另一个原因可能是正常压力脑积水。在这种情况下，病史显示了认知能力下降和尿路症状，包括尿急和尿频，或在某些情况下出现尿失禁。接下来，体格检查会发现姿势不稳定和磁性步态，这种感觉就像患者拖步时双脚被粘在地上一样。最后，与帕金森病不同，这些患者在行走时手臂摆动正常或增加。
此时，考虑正常压脑积水，因此进行脑部CT或MRI检查，并进行腰椎穿刺。如果脑影像显示脑室肿大但皮层萎缩轻微，脑脊液流动无阻碍，腰椎穿刺开口压力正常，则诊断为正常压力脑积水。
好了，简单回顾一下......如果患者出现不稳、步态障碍或跌倒，首先评估步态功能障碍的类型。痉挛性步态常见于颈部脊髓病和脑瘫患者，而跺步步态则与糖尿病神经病变、B12缺乏引起的亚急性联合退化以及背侧病变相关。接下来，步态可见于沙科-玛丽-图斯病、腓骨神经病变和L5神经根病等疾病;而失调步态则可能由酒精性小脑退变或弗里德里希共济失调引起。最后，如果你注意到帕金森步态，可以联想到帕金森病或正常压力脑积水。
