第一章 诸 论
第一节 小儿年龄分期及各期特点
（一）胎儿期：受孕到分娩，约 40 周（280 天）。受孕最初 8 周称胚胎期，8 周后到出生前为胎儿期。
（二）新生儿期：出生后脐带结扎开始到足 28 天。
围生期：胎龄满 28 周（体重≥1000g）至出生后 7 足天。
1.加强护理，注意保暖，细心喂养，预防各种感染。
2.发病率、死亡率高，尤其生后第一周。
3.围生期死亡率是衡量产科新生儿科质量的重要标准。
（三）婴儿期：出生后到满 1 周岁。
1.小儿生长发育最迅速的时期，身长 50→75cm，体重 3→9kg.
2.易发生消化不良和营养缺乏。易患各种感染性疾病，应按时预防接种。
（四）幼儿期：1 周岁后到满 3 周岁。
1.中枢神经系统发育加快。
2.活动能力增强，注意防止意外。
3.喂养指导。
4.传染病预防。
（五）学龄前期：3 周岁后到 6～7 周岁。
（六）学龄期：从入小学起（6～7 岁）到青春期（13～14 岁）开始之前（七）青春期：女孩 11、12 岁到 17、18 岁；男孩 13、14 岁到 18～20 岁
第二章 生长发育
第一节 生长发育规律
婴儿期是第一个生长高峰；青春期出现第二个生长高峰。一般规律为由上到下、由近到远、由粗到细、由低高级、由简单到复杂。
第二节 体格生长（重点）
（一）体格生长的指标
1.体重：
出生体重平均 3kg，生后第 1 周内生理性体重下降（3～9%）。
1 岁体重平均为 9kg，2 岁 12kg，2 岁到青春前期每年增长 2kg。
体重计算公式：
<6 月龄婴儿体重（kg）＝出生体重 + 月龄×0.7kg
7～12 个月龄婴儿体重（kg）＝6 + 月龄×0.25kg
2 岁～青春前期体重（kg）＝年龄×2 + 8（7）kg
2.身高：
新生儿 50cm，前半年每月增长 2.5cm，后半年每月增长 1.5cm。
1 岁 75cm，2 岁 85cm，2 岁以后每年长 5～7cm。
2～12 岁身长计算公式
身长（cm）＝年龄×7 + 70
3.头围
新生儿头围 34cm，3 个月 40cm，1 岁 46cm，2 岁 48cm，5 岁 50cm，15 岁 54～58cm，半岁 42cm。
4.胸围
出生时比头围小 1～2cm，约 32cm；1 岁时与头围相等约 46cm。
（二）骨骼的发育
1.囟门
前囟：出生时 1.5～2cm，12～18 个月闭合。后囟：6～8 周闭合；颅骨骨缝 3～4 个月闭合。
2.脊柱的发育：
3 个月抬头颈椎前凸；6 个月会坐胸椎后凸；1 岁会走腰椎前凸。
4.长骨骨化中心的发育
摄左手 X 线片。头状骨、钩骨 3 个月左右出现；10 岁出齐，共 10 个；2～9 岁腕部骨化中心数目约为小儿岁数
（三）牙齿的发育
乳牙多于生后 6～8 个月萌出，最早 4 个月，12 个月未出牙可视为异常。乳牙 20 个，2～2.5 岁出齐。2 岁数为月龄减 4～6。
恒牙的骨化从新生儿时开始；6 岁萌出第一磨牙。
（四）运动功能的发育
2 个月开始抬头；4 个月手能握持玩具；6 个月会坐；7 个月翻身；8 个月爬；9 个月站；1 岁会走 ；2 岁会岁跑，骑三轮车。
（五）语言的发育
2 月发喉音；3～4 个月咿呀发音并能笑出声；5～6 个月发单音认识母亲及生熟人；7～8 个月发双重音；9 个再见；10～11 个月模仿成人动作；1～1.5 岁能说出物品及自己的名字，2 岁用简单语句表达需要。
第四章 儿童保健
第一节 婴儿期计划免疫
出 生：卡介苗，乙肝疫苗
1 月龄：乙肝疫苗
2 月龄：脊髓灰质炎三型混合疫苗
3 月龄：脊髓灰质炎三型混合疫苗，百白破混合制剂
4 月龄：脊髓灰质炎三型混合疫苗，百白破混合制剂
5 月龄：百白破混合制剂
6 月龄：乙肝疫苗
8 月龄：麻疹减毒疫苗
计划免疫：是根据免疫学原理、儿童免疫学特点及传染病发生情况给儿童规定免疫程序，有计划的使用生物制行预防接种，提高人群免疫水平，达到控制和消灭传染病的目的。
第五章 营养和营养障碍疾病
第一节 营养基础
（一）能量（碳水化合物、脂肪、蛋白质供能）
1.基础代谢：婴幼儿基础代谢所需能量占总能量的 50～60%，1 岁以内婴儿约需 55kcal/（kg.d）。
2.生长发育所需：小儿所特有。婴儿用于生长发育的能量为 30～40kcal/（kg.d）,占总能量的 25～30%。增体重需能量 5kcal。（特有）
3.食物特殊动力作用（SDA）：蛋白质、脂肪和碳水化合物，可分别使代谢增加 30%，4%和 6%。婴儿此项能量占总能量 7～8%。
4.活动所需：婴儿每日所需 15～20kcal/kg。
5.排泄损失能量：婴幼儿这部分损失约占进食食物量的 10%，每日损失能量 8～11kcal/kg。
1 岁以内婴儿总能量约需 110kcal/（kg.d），每三岁减去 10kcal 简单估计。12～15%来自蛋白质，30～35%来肪，50～60%来自碳水化合物。
（二）蛋白质：乳类和蛋类蛋白质具有最适合构成人体蛋白质的氨基酸配比，其生理价值最高。
（三）脂肪：脂肪由甘油和脂肪酸组成，是主要供能营养素，储能、保暖、隔热和保护脏器、关节等组织的功幼儿脂肪需要量 4～6g/（kg.d）。
（四）碳水化合物：糖类所供给的的能量为总能量的 45%（婴儿）～60%（年长儿），一般占 50%（五）维生素与矿物质：脂溶性（维生素 A、D、E、K）及水溶性（B 族和 C）（六）水：婴儿体内水分占体重的 70～75%。内生水，混合膳食约 100kcal 产生水 12ml第二节 婴儿喂养
（一）母乳喂养1.母乳成分及量①初乳一般指产后 4 天内的乳汁：含球蛋白多，含脂肪较少。
②过渡乳是产后 6～10 天的乳汁：含脂肪最高。
③成熟乳为第 11 天～9 个月的乳汁。
④晚乳指 10 个月以后的乳汁。
2.母乳喂养的优点
（1）人乳中含有最适合婴儿生长发育的各种营养素，并且质和量会随着婴儿的生长发育不断变化以适应婴要，最适合婴儿肠胃功能的消化和吸收。
（2）人乳中含有丰富的抗体、活性细胞和其他免疫活性物质，可增强婴儿抗感染能力，母乳喂养的婴儿 呼吸道、消化道及其全身感染发病率远远低于人工喂养婴儿；母乳喂养不会引起过敏。
（3）人乳温度及泌乳速度适宜，新鲜、无细菌感染，直接喂哺手续简便、省时省力，十分经济，对于无现家用设备、无消毒水源的家庭和地区尤为重要。
（4）母乳喂养可密切母亲和子女的感情，母亲在哺喂过程中，通过对婴儿的触摸、爱抚、微笑和言语，与进行感情交流；这种母婴之间的依恋关系对婴儿早期智力开发和今后身心健康发展有重要意义。母亲哺乳时还可观察婴儿变化，及时发现某些疾病发生（5）产后哺乳可刺激子宫收缩，促使母亲早日恢复；推迟月经复潮，不易怀孕；母乳喂养还能减少乳母癌和卵巢肿瘤的可能性。
3.喂养方法：尽早开奶，按需哺乳，每 2～4 小时 1 次，每次哺乳 15～20 分钟
4.断奶：4～6 个月起可添加一些辅助食品，12 个月左右可完全断奶。
（二）人工喂养：牛乳为最常用者
1.牛奶
（1）牛奶成分：酪蛋白为主，不易消化。饱和脂肪酸多，乳糖少，加 5～8%的糖。矿物质成分较高，不利于新早产儿及肾功能差的婴儿。牛奶含锌、铜较少，铁吸收率仅为人乳的 1/5。
（2）牛奶制品：①全脂奶粉：重量 1：8 或体积 1：4 配制。②蒸发乳：③酸奶：④婴儿配方奶粉：接近母乳甜炼乳、麦乳精等不宜作为婴儿主食。
（3）牛乳量计算法（重点）：一般按每日能量需要计算：婴儿每日能量需要（100～120kcal）/kg,需水分 150m100ml 含 8%糖的牛乳约能供应 100kcal,故婴儿每日需加糖牛奶 100～120ml/kg。例如一个 3 个月婴儿，体重 5 每日需喂 8%糖牛奶量为 550ml，每日需水 750ml，除牛乳外尚需分次供水 200ml。全日奶量可分为 5 次喂哺。
2.羊奶：叶酸含量极低，维生素 B12 也少，可引起巨红细胞性贫血。
3.代乳品：以大豆为主的代乳品，可作为 3～4 个月以上婴儿的代乳品。
（三）辅助食品的添加：从少到多；由稀到稠；从细到粗：习惯一种食物后再加另一种；应在婴儿健康、消化常时添加；天气炎热和婴儿患病时，应暂缓添加新品种。
第五节 蛋白质-热能营养不良
蛋白质-热能营养不良是由于各种原因所致能量和（或）蛋白质缺乏的一种营养缺乏病，常伴有各种器官功乱和其他营养素缺乏，主要见于 3 岁以下婴幼儿。
（一）病因
原发性 食物中蛋白质和能量长期不能满足机体生理需要和生长发育所致。继发性 由于某些疾病因素所致消化吸收障碍、慢性消耗性疾病、代谢增加等。
（二）临床表现
体重不增是最先出现的症状，皮下脂肪减少或消失，首先为腹部，最后为面颊，久之可引起身长不增。Ⅰ重低于 15%～25%，Ⅱ度：体重低于 25%～40%，Ⅲ度：体重低于 40%以上。
分型分度指标：
1 体重低下 其体重低于同年龄、同性别人群正常值的均数减 2 个标准差，高于或等于均数减 3 个为中度均数减 3 个为重度。
2 生长迟缓 其身长低于同年龄、同性别人群正常值的均数减 2 个标准差，高于或等于均数减 3 个为中度均数减 3 个为重度。
3 消瘦 其体重低于同身高、同性别人群正常值的均数减 2 个标准差，高于或等于均数减 3 个为中度，低于减 3 个为重度。
辅助检查：1.血清蛋白：白蛋白降低是最为特征性改变，但不够灵敏。2.血清氨基酸：血清必需氨基酸和非必需氨基酸之间比值降低，血清牛磺酸、支链氨基酸水平低。
3.其他：血清淀粉酶、脂肪酶、胆碱酯酶、转氨酶等活性下降（三）并发症：营养性贫血：最多见为营养性缺铁性贫血。各种维生素缺乏：常见者为维生素 A 缺乏。感染。低血糖。
（四）治疗：去除病因；调整饮食及补充营养物质。
①轻度营养不良：热量自 120kcal/（kg.d）,蛋白质自 3g/（kg.d）开始。
②中度营养不良：热量自 60kcal/（kg.d）,蛋白质自 2g/（kg.d），脂肪自 1g/（kg.d）开始，逐渐增加。
③重度营养不良：热量自 40kcal/（kg.d）,蛋白质自 1.3g/（kg.d），脂肪自 0.4g/（kg.d）开始，首先满基础代谢需要，以后逐渐增加。
促进消化：各种消化酶，补充缺乏的维生素和微量元素，肌注苯丙酸诺龙，食欲极差者可试用胰岛素葡萄糖处理并发症。
第六节 小儿单纯性肥胖症
小儿单纯性肥胖症是由于能量摄入长期超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚，体重超过了一定范围的一种慢性障碍性疾病。
（一）病因 摄入过多；活动过少；遗传和环境因素；出生体重；性别因素。
（二）临床表现 可发生于任何年龄，最常见于婴儿期、5~6 岁和青春期，但出现严重症状多见于青少年期。小欲旺盛、喜食甜食和高脂食物。明显肥胖常有疲乏感，重度者 1/3 患儿可出现睡眠性呼吸暂停，极少数心肺负担且肺换气量减少，造成低氧血症、红细胞增多、心脏扩大或出现充血性心衰，嗜睡甚至死亡，称肥胖—换气不症（Pickwickian syndrome）
（三）诊断标准 超过标准体重 20%~29%为轻度肥胖；30%~49%为中度；50%以上为重度鉴别诊断
（四）治疗 行为矫正；饮食治疗；运动疗法；心理治疗；药物治疗第八节 维生素 D 缺乏性佝偻是小儿维生素 D 不足引起钙磷代谢失常的一种慢性营养性疾病。其主要特征为正在生长的长骨干骺端或组织不全，或骨质软化症，多见于 2 岁以内婴幼儿。
（一）病因
日光照射不足；维生素 D 摄入不足；食物中钙、磷含量过低或比例不当；生长过速，维生素 D 的需要量增病或药物影响。
（二）临床表现：好发于 3 月～2 岁小儿。主要表现为生长最快部位的骨骼改变、肌肉松弛及神经兴奋性改变佝偻病分期
1.初期：
多见于 6 个月以内，特别＜3 个月的婴儿，主要表现为神经兴奋性增高；易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、枕秃、Ⅹ线片检查多正常，或仅见临时钙化带稍模糊。血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，钙磷乘积稍低（30碱性磷酸酶增高或正常。
2.激期：除初期症状外，主要表现为骨骼改变和运动机能发育迟缓。
骨骼改变
（1）头部：①颅骨软化：多见于 3～6 个月婴儿。②方颅：多见于 8～9 个月以上小儿③前囟增大及闭合延④出牙延迟。
（2）胸廓：胸廓畸形多发于 1 岁左右小儿①肋骨串珠②肋膈沟（赫氏沟）③鸡胸或漏斗胸（3）四肢：①腕髁畸形：多见于 6 个月以上小儿，状似手镯或脚镯；②下肢畸形：1 岁左右站立行走后小儿型腿或“X”型腿。
（4）脊柱后突或侧弯，骨盆畸形。
血生化及骨骼 X 线改变：血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积常低于 30，碱性磷酸酶明显增高。X 线检骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变；骺软骨明显增宽，骨骺与骺端距离加大；骨质普遍密度减低，可有骨干弯曲或骨折。
肌肉改变及其他改变：全身肌肉松弛、乏力、肌张力降低；蛙腹。重症患儿神经系统发育迟缓，表情淡漠发育落后，条件反射形成缓慢；免疫力低下，易合并感染及贫血。3.恢复期：患儿临床状减轻至消失。血清钙磷数天内恢复，碱性磷酸酶 4～6 周恢复，X 线表现 2～3 周后恢复4.后遗症期：多见于 3 岁以后小儿。遗留骨骼畸形。
（三）诊断和鉴别诊断
血清 25-（OH）D3（正常 10～80μg/L）和 1.25-（OH）2D3（正常 0.03～0.06μg/L）水平在佝偻病初期就显降低，为可靠的早期诊断指标。
（四）预防和治疗
1.预防：自出生 2 周后即应补充维生素 D，维生素 D 每日生理需要量为 400～800ⅠU。
2.治疗：
（1）一般治疗：
（2）维生素 D 制剂①口服法：每日给维生素 D0.2～0.4 万ⅠU，或 1，25-（OH）2D3（罗钙全）0.5～2μg周后改为预防量。②突击疗法：肌注维生素 D320～30 万ⅠU，1 个月后随访若明显好转，改预防量口服。
（3）钙剂 加强体格锻炼，严重骨骼畸形可考虑外科手术矫治。
附 1 维生素 D 缺乏性手足搐搦症
维生素 D 缺乏致血清钙离子浓度降低，神经肌肉兴奋性增高引起，表现为全身惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉多见于 6 月以下小 i 婴幼儿（一）临床表现：惊厥、手足搐搦、喉痉挛，无热惊厥最常见隐性症状 1. 面神经征 2. 腓反射 3. 陶瑟征。
（二）诊断和鉴别诊断
1.诊断：血清钙低于 1.75～1.88mmol/L（7～7.5mg/dl）,或离子钙低于 1.0 mmol/L（4mg/dl）。
2.鉴别诊断：
①低血糖症：血糖低于 2.2mmol/L。
②低镁血症：血镁低于 0.58mmol/L（1.4mg/dl）。
③婴儿痉挛症：突然发作，头及躯干前屈，手握拳，下肢弯曲至腹部，伴点头抽搐和意识障碍，发作持续数数十秒，脑电图有高幅异常节律，多伴智力障碍；
④甲状旁腺功能减退：血磷高>3.23 mmol/L（10mg/dl），血钙低＜1.75mmol/L（7mg/dl），颅骨Ⅹ线可见基钙化灶。
⑤中枢神经系统感染 急性喉炎
（三）治疗
1.急救处理：可用苯***，水合氯醛或***迅速控制症状，对喉痉挛者应保持呼吸道通畅。
2.钙剂治疗
3.维生素 D 治疗
第五单元 新生儿与新生儿疾病
第一节 新生儿的特点及护理
（一）足月儿、早产儿和过期产儿的定义
新生儿是指脐带结扎到生后 28 天内的
1.足月儿：指胎龄≥37 周至＜42 周（259～293 天）的新生儿。
2.早产儿：指胎龄＜37 周（259 天）的新生儿
3.过期产儿：指胎龄≥42 周（294 天）的新生儿。
（二）足月产儿和早产儿的特点
1.外观特点：
2.生理特点：
（1）呼吸系统：肺液吸收延迟，则出现湿肺。肺泡表面活性物质由Ⅱ型肺泡上皮产生，妊娠 28 周出现羊35 周迅速增加。足月儿生后第 1 小时内呼吸 60～80 次/分，1 小时后降至 40～50 次/分。
早产儿因呼吸中枢相对不成熟，可有呼吸暂停（呼吸停止在 20 秒钟以上，伴心率慢＜100 次/分，并出现青因肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病。
（2）循环系统：足月新生儿心率波动范围为 90～160 次/分；足月儿血压平均为 70/50mmHg。
（3）消化系统：新生儿易有溢奶。早产儿在缺氧缺血、喂养不当情况下，易发生坏死性小肠结肠炎。新生后 24 小时内排出胎便，3～4 天排完。新生儿肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因（4）泌尿系统：早产儿肾小管排酸能力有一定限制，用普通牛奶喂养时，可发生晚期代谢性酸中毒，改用或婴儿配方乳，可使症状改善。
（5）血液系统：新生儿脐血平均血红蛋白值为 170g/Ｌ。足月新生儿白细胞计数为（15～20）×109/Ｌ，天降为（10～12）×109/Ｌ，早产儿较低为（6～8）×109/Ｌ；分类计数以中性粒细胞为主，4～6 天后以淋巴细主。
（6）神经系统：新生儿脊髓末端约在第三四腰椎下缘，故腰椎穿刺应在第四五腰椎间隙进针。足月儿出生具备一些原始反射如觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射。正常情况下，生后数月这些反射自然消失。早胎龄越小，以上反射很难引出或反射不完整。在新生儿期，克氏征、巴氏征均可呈阳性反应，而腹壁反射、提则不稳定，偶可出现踝阵挛。
（7）体温调节：新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，早产儿尤甚；产热棕色脂肪，早产儿棕色脂肪少，常出现低体温。
（8）能量和体液代谢：新生儿基础热能消耗为（50kcal/kg），每日共需热量为 100～120kcal/g。足月儿每需要量 1～2ｍｍol/kg，<32 周早产儿约需 3～4ｍｍol/kg；新生儿生后 10 天内不需要补充钾，以后每日需钾量 ｍｍol/kg。早产儿常有低钙血症。
（9）免疫系统：新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟，IgG 能通过胎盘，但早产儿体内含量低IgM 不能通过胎盘，特别是分泌性 IgA 缺乏，使新生儿易患感染性疾病。
（10）常见的几种特殊的生理状态：①生理性黄疸：②乳腺肿大。
（三）新生儿护理
1.保暖：出生体重 1.0kg 的早产儿，适中温度为 35℃～33℃；2.0kg 的早产儿为 33℃～32℃。
2.喂养：正常足月儿生后半小时喂母乳，按需哺乳。在无法由母亲喂养情况下可首先试喂 10%葡萄糖水 10m或给配方乳，每 3 小时 1 次。早产儿可试喂 10%葡萄糖液 2ml/kg，以后给奶量 2～5ml，如能耐受，每次增加 1直到每日需要热量。体重<1500g 者哺乳间隔时间为 1～2 小时，>1500g 则 2～3 小时一次。吸吮能力差或不会吞早产儿可用鼻胃管喂养，仍有困难者可用静脉高营养液。新生儿生后应立即肌注维生素Ｋ1。
3.呼吸管理：出现青紫间断供氧，呼吸暂停早产儿可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床垫等法，无效用药物治疗，常用氨茶碱或枸橼酸咖啡因。严重呼吸暂停时需用面罩或呼吸机正压通气。
4.皮肤粘膜护理：脐带残端应保持清洁干燥，脱落后如有粘液或少量渗血，可用碘氟涂抹，如有肉芽组织可酸银烧灼局部。
5.新生儿筛查：先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等。
第六节 新生儿窒息
是指生后 1 分钟内，无自主呼吸或未能建立规律呼吸而导致低氧血症和混合子那个酸中毒。是新生儿伤残和死亡要原因之一。
（一）病因：孕妇疾病：孕妇缺氧、胎盘功能障碍；胎盘异常；脐带异常；胎儿因素；分娩因素。
（二）临床表现
1.胎儿缺氧（宫内窒息）：早期胎动增多心率快；晚期胎动减少，心率慢，羊水黄绿。
2.Apgar 评分：呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激反应等五项指标评分，7 分以上是正常，4～7 分为窒息，0～3 分为重度窒息。
3.各器官受损表现
（1）心血管系统：轻症时有心脏传导及心肌损害；严重者出现心源性休克和心衰。
（2）呼吸系统：易发生羊水或胎粪吸入综合征，肺出血和持续肺动脉高压（3）肾脏损害：较多见，出现尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高等（4）中枢神经系统：主要表现为缺氧缺血性脑病和颅内出血。
（5）代谢方面：常见低血糖、低钠及低钙血症等电解质紊乱（6）胃肠道：可发生应激性溃疡及坏死性小肠结肠炎等。黄疸加重（三）治疗
1.ABCDE 复苏方案（重点）：
A：尽量吸尽呼吸道粘液；（airway）
B：建立呼吸，增加通气；（breathing）
C：维持正常循环，保证足够心排出量；（circulation）
D：药物治疗；（drugs）
E：评估和环境（evaluation and environment）以前三项最重要，其中 A 是根本，通气是关键。
2.复苏程序
（1）最初复苏步骤：保暖；摆好体位；立即吸净口、咽及鼻部粘液。触觉刺激。
（2）通气步骤：观察；复苏器加压给氧；胸外按压心脏；气管插管术；给肾上腺素；纠酸、扩容及抗休克（3）复苏技术：复苏器加压给氧，通气率 30～40 次/分。胸外按压心脏：按压速率为 120 次/分。
第五节 新生儿缺氧缺血性脑（一）临床表现
1 轻度：出生 24 小时内症状最明显，淡漠、激惹、兴奋，3～5 天后症状减轻或消失，很少留有神经系统后2 中度：出生 24～72 小时症状最明显，嗜睡、惊厥、肌张力减退、瞳孔小。1～2 周后逐渐恢复。
3 重度：出生 72 小时或以上症状最明显，昏迷、肌张力低下、瞳孔固定。多留有神经系统后遗症。
（二）诊断
1.病史：有胎儿宫内窘迫或产时窒息史。
2.临床表现：意识、肌张力、反射改变，前囟隆起，惊厥等。
3.辅助检查：头颅超声检查；头颅 CT 检查；核共振成像；脑电图；血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶检测。
足月儿诊断标准：1 有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现。2 出生重度窒息，指 Apgar 评分 1 分钟≤3 分。并延续至 5 分钟时仍≤5 分；或者出生时脐动脉血气 pH≤7.0。3 出生小时内出现神经系统表现。4 排除低钙血症、低血糖症、感染等为主要原因引起的抽搐，以及代谢性疾病和其他性疾病所引起的神经系统疾患。
（三）治疗
1.支持疗法：供氧；纠正酸中毒；纠正低血糖；纠正低血压；控制补液。
2.控制惊厥：首选苯***钠。
3.治疗脑水肿：首选用甘露醇。
4.新生儿期后的干预
第六节 新生儿颅内出血
临床表现：神经系统表现有：1.颅内压力增高征：前囟隆起、血压增高、抽搐、角弓反张、脑性尖叫 2.呼吸不规神志改变：早期可激惹与抑制交替出现，严重者昏迷 4.眼症：凝视、斜视、眼球震颤等 5.瞳孔不等大和对光反失 6.拥抱反射减弱或消失较常见。
临床分型：1.脑室周围—脑室内出血（PVH-IVH） 2.小脑出血（ICH） 3.原发性蛛网膜下腔出血（SAH） 4.脑血（IPH） 5.硬膜下出血（SDH）
治疗 支持疗法、止血、对症治疗、外科处理
第九节 新生儿细菌性脑膜感染途径：血型播散；临近扩散；通过异常通道直接进入颅脑。
临床表现：不典型，早期症状与败血症相似，表现为嗜睡、喂养困难、体温不稳定、呼吸暂停、呕吐、腹胀和腹神经系统异常表现最常见为激惹和抑制交替，其他包括惊厥、前囟饱满、颅缝增宽、四肢强直、颅神经症、昏弓反张和脑膜刺激征等。抗利尿激素分泌不当（IADHS）
治疗 抗生素治疗；对症治疗；支持疗法；糖皮质激素
第十节 新生儿黄疸
（一）新生儿胆红素代谢特点
1.胆红素生成较多：新生儿每日生成胆红素约为成人的 2 倍多。
（1）红细胞数相对较多且破坏亦多。
（2）红细胞寿命比成人短 20～40 天。
（3）来自肝及组织内的血红素蛋白和骨髓中的无效造血的胆红素前体较多。
（4）血红素加氧酶在生后 1～7 天内含量高，使新生儿产生胆红素潜力大。
2.肝功能发育不成熟
（1）摄取胆红素功能差。
（2）形成结合胆红素功能差。（3）排泄结合胆红素功能差。
3.肠肝循环特殊：饥饿、便秘、缺氧、酸中毒及颅内出血，常可使新生儿黄疸加重。
（二）生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别
1.生理性黄疸：一般情况良好，足月儿生后 2～3 天出现黄疸，4~5 天达高峰，5~7 天消退，最迟不超过 2 产儿出生后 3~5 天出现，5~7 天消退，最迟可延迟到 3～4 周。每日血清胆红素升高<85μmol/L。
2.病理性黄疸：生后 24 小时内出现黄疸；血清胆红素足月儿>221μmol/L、早产儿>257μmol/L，或每日上过 85μmol/L；黄疸持续时间足月儿>2 周，早产儿>4 周；黄疸退而复现；血清结合胆红素>34μmol/L。具备任何可诊断为病理性黄疸。
第十一节 新生儿溶血病
系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血。
新生儿溶血病以 ABO 系统血型不合为最常见，其次是 RH 系统血型不合。ABO 溶血病中，母亲多为 O 型，婴型或 B 型；RH 溶血病以 RhD 溶血病为最常见，其次为 RhE 溶血病。未结合胆红素水平较高时，可引起胆红素脑（一）临床表现：RH 溶血病症状较 ABO 溶血病者严重。
1.胎儿水肿：宫内溶血严重者为死胎。
2.黄疸：黄疸发生早，多在生后 24 小时内出现。黄疸常迅速加重，血清胆红素上升很快。
3.贫血：肝脾大多见于 Rh 溶血病。
4.胆红素脑病（核黄疸）：一般发生在生后 2～7 天，早产儿尤易发生。①警告期：出现嗜睡，喂养困难，拥射减弱，肌张力减低。半天至 1 天后很快发展 ②痉挛期：抽搐，出现双眼凝视、肌张力增高、角弓反张 ③恢吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力降低。④后遗症期 核黄疸四联症：手足徐动、动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不良。
（二）诊断
1.母子血型检查：证实有血型不合存在
2.检查有无溶血 外周红细胞及血红蛋白减少，网织红细胞和有核红细胞增多，血清未结合胆红素增加。
3.致敏红细胞和血型抗体测定 1）改良直接抗人球蛋白试验 2）抗体释放试验 3）游离抗体试验
新生儿娩出后黄疸出现早，且进行性加重，有母子血型不合，改良 Coombs 和抗体释放试验中有一项阳性者确诊。
（三）鉴别诊断
新生儿红细胞葡萄糖 6-磷酸脱氧酶（G-6-PD）缺乏症：从家族史、溶血程度、红细胞 Heinz 小体和 G-6-P降低等方面可鉴别。 先天性肾病有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿，无病理性黄疸和肝脾大。与生理性黄疸通型不合及溶血三项试验可鉴别。
（四）预防
1.Rh 阴性妇女在娩出 Rh 阳性婴儿 72 小时内，肌注抗 RhDIgG 300μg，下次妊娠 29 周时再肌注 300μg，好。
2.Rh 阴性妇女有流产史者、产前出血、羊膜穿刺后或宫外孕输过 Rh 阳性血时，应肌注同样剂量。
（五）治疗
1.产前治疗：孕妇在预产期前 1～2 周口服苯***；提前分娩；血浆置换；宫内输血。
2.新生儿治疗：第一关（生后 1 天），立即用压缩红细胞换血以改善胎儿水肿；第二关（2～7）天，降低胆防止胆红素脑病；第三关（2 周~2 月）纠正贫血。
（1）降低血清胆红素：
光照疗法：一般用波长 420～470mm 的蓝色荧光灯最有效。
换血疗法：
①指征：产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素>68μmol/L，血红蛋白低于 120g/L，伴水肿、肝脾大和心力者；生后 12 小时内胆红素每小时上升>12μmol/L 者；总胆红素已达到 342μmol/L 者，不论血清胆红素水平高有胆红素脑病的早期表现者；小早产儿、合并缺氧、酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指证。
②血源选择：Rh 溶血病应采用 Rh 血型与母亲相同、ABO 血型与患儿相同的供血者；ABO 溶血病可用 O 型红细AB 型血浆或用抗 A、抗 B 效价不高的 O 型血或患儿同型血。
③换血量为 150～180ml/kg（新生儿血量的二倍）。
（2）增加胆红素与清蛋白的联结①输血浆或清蛋白。②纠正酸中毒③防止低血糖、低体温，禁用磺胺类药（3）及时纠正缺氧、感染，避免快速输入高渗性药物。第四节 新生儿败血症
（一）病原及感染途径
1.病原菌：我国一直以葡萄球菌最常见，其次是大肠杆菌等革兰阴性（G-）杆菌；但美国在 20 世纪 70 年代B 群链球菌（GBS）占首位。
2.感染途径：产前感染以李司特菌、胎儿弯曲菌报告较多。出生后感染最常见，病原体以金葡萄菌为多。要是绿脓杆菌感染为主。
（二）临床表现
1.症状和体征
①病理性黄疸如黄疸消退延迟或退而复现；
②肝脾大（出现较晚）；
③出血倾向如瘀点、瘀斑；
④休克征象如皮肤呈大理石样花纹；
⑤中毒性肠麻痹。新生儿败血症较易并发脑膜炎。
2.实验室检查：血培养阳性；直接涂片找细菌；检测细菌抗原；外周血白细胞计数和分类；C 反应蛋白；血快。
（三）诊断：早发型；晚发型；新生儿败血症临床表现常不典型，症状无特异性。
（四）治疗原则
葡萄球菌宜选用耐酶青霉素、第 1 代头孢菌素或万古霉素；革兰阴性杆菌选用氨苄青霉素或第 3 代头孢菌氧菌感染首选甲硝唑。早期宜静脉给药，一般疗程 10～14 天
纠正酸中毒和电解质紊乱，休克时用血浆或清蛋白、静脉注射多巴胺，中性粒细胞减少者可输给白细胞，重及早产儿可静注免疫球蛋白。
第十二节 新生儿寒冷损伤综合征
简称新生儿冷伤，多有皮肤硬肿，亦称新生儿硬肿症。主要受寒引起，表现为低体温和皮肤硬肿，严重者器官功能损伤。
（一）病因和病理生理
1.寒冷或保温不足 体温调节中枢不成熟；体表面积相对较大，皮下脂肪少，皮肤薄，血管丰富，易于失体小，储热少；棕色脂肪代偿产热不足；皮下脂肪饱和脂肪酸含量高，低体温时凝固，出现皮肤硬肿。
2.某些疾病 能源消耗增加，热卡摄入不足，产热能力不足。
3.多器官损害 缺氧与代谢性酸中毒。
（二）临床表现
一般表现为反应低下，吮乳差或拒乳、哭声低弱或不哭，活动减少，也可出现呼吸暂停等。低体温 即体温35°C，轻症为 30~35°C，重症低于 30°C；皮肤硬肿；多器官功能损害。
（三）治疗
1.复温：肛温>30℃置于适中温度暖箱，6～12 小时恢复体温；肛温<30℃置于高于肛温 1～2℃暖箱中，待肛温 时维持暖箱为适中温度。
2.热量每日 50kcal/kg 渐增至 100～120kcal/kg；液体供给 60～80ml/kg。
3.纠正器官功能紊乱：有微循环障碍、休克者应进行纠酸、扩容。肺出血者应及早气管插管，进行正压通气及时处理 DIC 及肾功能障碍。
4.适当应用抗生素防止感染；对症处理。
第七章 遗传性疾病
第二节 21-三体综合征
21-三体综合征是最常见的常染色体病，母亲年龄愈大，本病发生率愈高。
一、临床表现
智能障碍，体格发育迟缓：身材矮小，头围小，四肢短，骨龄落后，出牙延迟等。
特殊面容：眼距宽，眼裂小，内眦赘皮，眼外角上翘，鼻梁低平，外耳小，伸舌流涎。
肌张力低下：韧带松弛，关节可过度弯曲。皮肤纹理特征：通贯手，atd 角增大，第 5 指有的只有一条指褶纹。
可伴有先天性心脏病。急性白血病的发生率高，易患感染，性发育延迟。
二、细胞遗传学诊断
（一）标准型：约占 95%左右，核型为 47，XY（或 XX）， ＋21。
（二）易位型：占 2.5-5%。
1.D/G 易位：核型为 46，XY，（或 XX），-14， t（14q21q），约半数为遗传性，亲代核型为 45，XX（或 XY）-21， t（14q21q）。
2.G/G 易位：多数核型为 46，XY（或 XX），-21， t（21q21q）。
（三）嵌合体型：占 2～4%。核型为 46，XY（或 XX）/47，XY（或 XX） 21。
三、鉴别诊断
与先天性甲状腺功能减低症鉴别：后者有皮肤粗糙、喂养困难、嗜睡、便秘腹胀等，可检测血清 TSH↑、T第五节 苯丙酮尿症
苯丙酮尿症（PKU）是常见的遗传性氨基酸代谢病。由于苯丙氨酸代谢途径中酶缺陷患儿尿液中排出大量苯酸，属常染色体隐性遗传。
一、发病机制
典型 PKU 是由于患儿肝细胞缺乏苯丙氨酸-4-羟化酶,不能将苯丙氨酸转化为酪氨酸。非典型 PKU 是鸟苷三磷化水合酶、6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶或二氢生物蝶呤还原酶缺乏所致，合成四氢生物蝶呤少，苯丙氨酸不能氧化氨酸，而且多巴胺、5 羟色胺也缺乏加重神经系统损害。
二、临床表现
患儿通常在 3～6 个月时初现症状，1 岁时症状明显
（一）神经系统：以智能发育落后为主，BH4缺乏型患儿常见肌张力减低、抬头困难、嗜睡和惊厥等。
（三）外观：毛发、皮肤、虹膜色浅。
（三）其它：湿疹，尿和汗液有鼠尿臭味。
三、诊断
（一）实验室检查 尿三氯化铁试验，血 Phe 和酪氨酸生化定量试验；酶学诊断；DNA 分析。
（二）BH4缺乏症 尿蝶呤分析；BH4负荷试验；干纸片法测定红细胞二氢生物蝶呤还原酶。
（三）影像学检查
四、治疗
（一）低苯丙氨酸（每日 30～50mg/kg）饮食：尽早治疗，饮食控制（低苯丙氨酸奶粉，低蛋白饮食）至少到期以后。
（二）对非典型 PKU，除控制饮食外，还需给予四氢生物蝶呤、5-羟色胺和 L-DOPA 治疗。
第九章 风湿性疾病
一、特异性细胞免疫（T 细胞免疫）
（一）胸腺：胸腺是中枢免疫器官，淋巴干细胞分化发育为成熟 T 细胞（CD3 阳性，CD4 或 CD8 单阳性）的场（二）T 细胞：CD4 T 细胞的功能为调节免疫反应称辅助性 T 细胞（TH）。CD8 细胞的功能为杀伤抗原称为细胞T 细胞。
（三）细胞因子：机体发生免疫应答过程中可产生多种细胞因子。TH1 细胞分泌干扰素-γ，白细胞介素-2；胞分泌白细胞介素-4、5、6、8、9。
二、特异性体液免疫（B 细胞免疫）
（一）骨髓和淋巴结：骨髓是 B 细胞成熟场所，起到类囊的功能。
（二）B 细胞：与 T 细胞免疫相比，B 细胞免疫发育较迟缓。
（三）免疫球蛋白：具有抗体活性的球蛋白称为免疫球蛋白。
1.IgG：能通过胎盘，有四个亚类，IgG1 比例最高。IgG1 针对蛋白质抗原抗体，IgG2 针对多糖抗原抗体与过敏症有关。
2.IgM：不能通过胎盘，出生时 IgM 高需进一步检测特异性抗体明确是否存在宫内感染。最早达成人水平
3.lgA：脐血 lgA 高提示宫内感染，分泌型 lgA 粘膜局部抗感染作用。
4.lgD（5 岁达成人 20%）和 lgE（7 岁达成人水平）：都难以通过胎盘三、非特异性免疫
（一）吞噬作用：大单核细胞和中性粒细胞是循环中主要吞噬细胞。（二）补体系统：6～12 个月达成人水平。
第一节 风湿热
好发年龄 5～15 岁，特征是了及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤及皮下组织等各器官，其中以子内脏的性炎症最为常见和严重。
一、病因和发病机制：A 组乙型溶血性链球菌感染后的免疫反应。
二、临床表现
（一）一般表现 发热、热性不规则、精神不振、乏力、面色苍白、多汗、鼻出血、腹痛等。
（二）心脏炎 心肌炎：心率增快；心界扩大，心音减弱，闻及奔马律，新建区吹风样收缩期杂音；ECG P-R 长、 S-T 段下移及 T 波平坦或倒置；心率失常。
心内膜炎：二尖瓣受累常见，二尖瓣关闭不全在心尖部闻及吹风样收缩期杂音，二尖瓣相对狭窄引起中期杂音。主动脉瓣关闭不全在胸骨左缘第 3 肋间闻及叹气样舒张期杂音。
心包炎： 积液量少时心底部心包摩擦音；积液多时心音遥远，颈静脉怒张、肝脾肿大等标新。ECG 示压，广泛 S-T 太高。有心包炎表现者，易发生心力衰竭。
（三）关节炎：见于 50～60%患者，多为游走性多关节炎，以膝、踝、肘、腕大关节为主。不留关节畸形。
（四）舞蹈病：溶血性链球菌咽峡炎后 1～6 个月出现。
（五）皮肤症状
1.皮下小结：见于 5%的风湿热患儿，常伴心脏炎。
2.环形红斑：少见。
三、诊断标准
Jones 诊断标准包括 3 个部分 ①主要表现：心脏炎；游走性关节炎；舞蹈病；环形红斑；皮下小结。②次要发热；关节痛；风湿热既往史；血沉增快、CRP 阳性；R-P 间期延长。③链球菌感染的证据：咽拭子培养阳性或链球菌抗原试验阳性；抗链球菌抗体滴度升高；近期猩红热病史。在确定有链球菌感染的前提下，有两项主要或一项主要表现和两项次要表现时排除其他疾病后可以诊断。
四、治疗和预防
（一）休息：无心脏炎者卧床休息 2 周，心脏炎者卧床休息 4 周，心力衰竭者卧床休息 8 周。
（二）消除链球菌感染：青霉素 2 周。
（三）抗风湿热治疗：
1.阿司匹林：无心脏炎者应用每日 80～100mg/kg，4～8 周。
2.糖皮质激素：心脏炎者用泼尼松每日 2mg/kg，8～12 周。
（四）充血性心力衰竭的治疗：大剂量甲基泼尼松龙每日 10～30mg/kg，共 1～3 天。慎用洋地黄。
（五）舞蹈病的治疗：可用苯***，安定等镇静剂。
（六）预防：长效青霉素 120 万单位每月肌注 1 次，至少用 5 年。
第三节 过敏性紫癜
又称亨-舒综合征，是一种以小血管炎为主要病变的血管炎综合征，临床表现为特征性皮疹，常伴关节痛、关节腹痛、便血及蛋白尿、血尿。
临床表现：
1.皮肤紫癜 病程中反复出现皮肤紫癜为本病特征，多见于四肢及臀部，对称分布；初起呈紫红色斑丘疹，刻板疹和血管神经性水肿，重症紫癜可融合成大疱伴出血性坏死。
2.消化道症状 反复的阵发性腹痛；黑便或血便、腹泻或便秘。
3.关节症状 出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，活动受限。
4.肾脏症状 继发性肾小球疾患，患儿出现血尿、蛋白尿和管型。
辅助检查：
（1）血常规 白细胞正常或增加，中性和嗜酸性粒细胞可增高；血小板升高，出血和凝血时间正常，部分毛细脆性试验阳性。
（2）尿常规 红细胞、蛋白、管型。重者有肉眼血尿。
（3）大便隐血试验阳性
（4）血沉正常或增快；血清 Ig A、IgM 可轻度升高；抗核抗体及 RF 阴性；重症血浆粘度增高。
（5）腹部超声检查治疗： 一般治疗；对症治疗；肾上腺皮质激素；抗凝治疗；中药。
第十章 传染性疾病
第三节 结核病
一、病因
肺结核最常见，对人致病的多为人型结核菌。开放性肺结核患者是主要传染源，呼吸道为主要传染途径。
二、结核菌素试验：结核感染后 4-8 周可呈阳性。
（一）试验方法：皮内注射 0.1ml 含 5 个结核菌素单位的纯蛋白衍生物（PPD）,48～72 小时观测结果，硬结平径不足 5mm 为阴性，≥5mm 为阳性（+）；10～19mm 为中度阳性（++），≥20mm 为强阳性（+++），局部除硬结外水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应（++++）。
（二）临床意义
1.阳性反应①曾种过卡介苗；②年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，小时曾感染过结核杆菌；③婴尤其是未接种卡介苗者，中度阳性反应多表示体内有新的结核病灶；④强阳性和极强反应阳性者，示体内有活动核病；⑤由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于 10mm 增大至大于 10mm，而且增幅大于 6mm，表示新近有2.阴性反应①未感染过结核；②结核迟发性变态反应前期；③假阴性反应，机体免疫力低下或受抑制所致技术误差或所用结核菌素已失效。
原发型肺结核
原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染。
一、病理
基本病变为渗出、增殖与坏死。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞。坏死的特征性干酪样改变。
病理转归：
1.吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）。最常见。
2.进展：
①原发病灶扩大，产生空洞；
②支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎。
③支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿。
④结核性胸膜炎。
3.恶化：血行播散，导致急性栗粒性肺结核或全身栗粒性结核病。
二、临床表现
症状：低热、纳差、疲乏、盗汗等。咳嗽、轻度呼吸困难。眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑，压迫症状体征：周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。婴儿可伴肝脾大。
三、诊断和鉴别诊断
（一）临床表现：除上述症状及体征外，详细询问卡介苗接种史及结核接触史；有无卡介苗瘢痕。
（二）结核菌素试验：强阳性或由阴性转为阳性应做有关检查。
（三）X 线检查
1.原发综合征：肺内原发灶大小不一。典型“双极影“少见。
2.支气管淋巴结结核：①炎症型；②结节型；③微小型。
（四）纤维支气管镜检查：
1.肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。
2.粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽。
3.在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。
4.淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘。
四、治疗
（一）无症状或症状不多的原发性肺结核①杀死病灶中结核菌；②防止血行播散。异烟肼配合利福平或乙胺疗程 9～12 个月。
（二）活动性原发型肺结核：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺应用 2～3 个月后以异烟肼、利福平或乙胺丁醇维持烟肼疗程 12～18 个月，利福平或乙胺丁醇疗程 6～12 个月。急性粟粒型肺结核
是结核杆菌经血型播散而引起的肺结核，常是原发综合症发展的后果。
临床表现：起病急剧，婴幼儿突然高热，呈稽留热或弛张热，多伴有寒战，盗汗，食欲不振，咳嗽，面色苍白和发绀等。肺部有细湿罗音，有脑膜炎征象。部分伴肝脾大，以及浅表淋巴结肿大。全身性粟粒性结核病患者检查可发现脉络膜结核结节诊断：结合接触史、临床表现、肝脾大及结核菌素试验阳性，可疑者进行细菌学检查、血清抗结核菌抗体检测X 线摄片。
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的一型。多见于 3 岁以内婴幼儿一、病理
结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。炎性渗出物易在脑底诸池聚集。常见第 4、6、2 对颅神经障碍，可有急性动脉炎、脑实质病变、脑室管膜炎、脑积水。
二、临床表现
（一）早期（前驱期）：1～2 周。性格改变和结核中毒症状。
（二）中期（脑膜刺激期）：1～2 周。颅内压增高表现头痛、呕吐、嗜睡、惊厥；颅神经障碍。脑膜刺激征（三）晚期（昏迷期）：1～3 周。昏迷、惊厥频繁发作。
临床分型：浆液型；脑底脑膜炎型；脑膜脑炎型；脊髓型。
三、诊断
（一）病史：结核接触史，卡介苗接种史，近期急性传染病史。
（二）临床表现：性格改变，结核中毒症状，颅压高表现。
（三）脑脊液检查：压力增高，外观毛玻璃样，留膜可找到结核菌。白细胞 50～500×106/L，分类淋巴细胞糖氯化物降低，蛋白增高。
（四）X 线检查：约 85%的患儿胸片有结核病改变，90%为活动性病变，48%呈粟粒性肺结核。
（五）脑 CT 扫描：基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑积水或早期局灶性梗塞。
（六）结核菌素试验：阳性对诊断有帮助，但 50%患儿呈阴性反应。
四、鉴别诊断
（一）化脓性脑膜炎：重点鉴别点是脑脊液检查，结合病史、临床表现及其他检查综合分析。
（二）隐球菌脑膜炎：起病更缓慢，颅高压症状显著，视力障碍及视神经乳头水肿更常见，墨汁染色可见隐（三）病毒性脑炎：起病急，脑脊液糖和氯化物正常。
五、治疗
（一）一般疗法：休息、护理、合理营养。
（二）控制炎症
1.强化治疗阶段：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素应用 3～4 个月。
2.巩固治疗阶段：异烟肼、利福平或乙胺丁醇。总疗程〉12 个月或脑脊液正常后 6 个月。利福平或乙胺丁12 个月。
（三）降低颅内高压
1.脱水剂：20%甘露醇。
2.利尿剂：乙酰唑胺。
3.侧脑室穿刺引流，腰穿减压和鞘内注药，脑外科治疗。
（四）对症治疗：控制惊厥、维持电解质平衡。
（五）糖皮质激素常用泼尼松，疗程 8～12 周。
潜伏结核感染：由结核杆菌感染引起的结核菌素试验阳性除外卡介苗接种后反应，X 线胸片或临床无活动结核病者，称潜伏性结核感染。
第十一章 消化系统疾病
解剖生理特点
（一）解剖特点
新生儿及婴儿口腔粘膜薄嫩，唾液分泌少，易受损伤和细菌感染。常发生胃食管反流，胃呈水平位，贲门括发育不成熟，幽门括约肌发育良好，易发生溢奶及呕吐，胃容量出生是 30～60ml，1～3 月 90～130ml，1 岁时达 300ml。小儿肠管相对比成人长，易发生肠扭转和肠套叠。年龄愈小，肝脏相对愈大。婴儿不易发生肝硬化。
（二）生理特点
小婴儿唾液中淀粉酶含量低，3 个月以下小儿不宜喂淀粉类食物。婴儿胃排空时间水为 1.5～2 小时，母乳 小时，牛乳 3～4 小时。婴儿肠道吸收率高。消化道感染时，肠内细菌或毒素容易进入血液，易发生全身感染或反应性疾病。母乳喂养者以双歧杆菌及乳酸杆菌为主；人工喂养则以大肠杆菌为主。
第九节 小儿腹泻
是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合症。6 个月～2 岁婴幼病率高。
（一）病因
1.易感因素（P260）
（1）消化系统特点：①消化系统发育不良，对食物的耐受力差；②生长发育快，所需营养物质多，消化道重。
（2）机体防御功能较差：①胃内酸度低，胃排空较快，对胃内细菌杀灭能力弱；②血液中免疫球蛋白和胃肠 均较低；③新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。
2.感染因素
（1）病毒感染：轮状病毒属是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原。
（2）细菌感染
①致腹泻大肠肝菌：致病性大肠杆菌；产毒性大肠杆菌；侵袭性大肠杆菌；出血性大肠杆菌；粘附-集大肠杆菌。
②空肠弯曲菌：有空肠型、结肠型和胎儿亚型 3 种。
③耶尔森菌：产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。
④沙门菌、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹（3）致腹泻的真菌以白色念珠菌多见。寄生虫常见为蓝氏贾第鞭毛虫，阿米巴原虫和隐孢子虫。
3.非感染因素
（1）饮食因素：①喂养不当②过敏性腹泻（牛奶）③原发性或继发性双糖酶缺乏或活性降低。
（2）气候因素 天气变化腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少、饮奶过多引起消化功能紊乱（二）临床表现
病程在 2 周以内为急性腹泻，病程 2 周～2 月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为 2 个月以上一、急性腹泻
1.轻型 常由饮食因素及肠道外感染引起。以胃肠道症状为主，无脱水及全身中毒症状。
2.重型 多为肠道内感染所致。除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身状。
（1）胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐；大便每日 10 至数 10 次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量少数患儿也可有少量血便。
（2）水、电解质及酸碱平衡紊乱：
脱水：轻、中、重度脱水。等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者居多。
（3）代谢性酸中毒：轻度 HCO318-13mmol/L；中度 13-9mmol/L；重度<9mmol/L。
（4）低钾血症：血钾低于 3.5mmol/L。
（5）低钙和低镁血症：活动性佝偻病和营养不良患儿更多见，脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状（手和惊厥）；极少数患儿搐搦或惊厥用钙治疗无效时应考虑有低镁血症可能。
轮状病毒肠炎临床特点：北方秋、冬季小儿腹泻最常见的病原。散发或小流行，经粪-口传播，也可经呼吸道感潜伏期 1~3 天，起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，无明显感染中毒症状。病初 1~2 天常发生呕吐，随后泻。大便次数多、量多、水分多，黄色水样或蛋花样便带少量粘液，无腥臭味。常并发脱水、酸中毒及电解质不同性质脱水的鉴别
低渗性 等渗性（最常见） 高渗性
原因及诱因
以失盐为主，补充非电解质过多常见于病程较长营养不良者
水与电解质丢失大致相同
以失水为主，补充高钠液体高热、入水量少，大量出汗血钠浓度 低于 130mmol/L 130～150mmol/L 高于 150mmol/L口渴 不明显 明显 极明显
皮肤弹性 极差 稍差 尚可
血压 很低 低 正常或稍低
神志 嗜睡或昏迷 精神萎靡 烦躁易激惹
不同程度脱水的临床表现
轻度 中度 重度
精神状态 无明显改变 烦躁或萎靡 昏睡或昏迷
失水占体重百分比 5%以下 5%～10% 10%以上
皮肤及粘膜 皮肤弹性尚可,口腔粘膜稍干燥 皮肤弹性较差,口腔粘膜干燥 皮肤弹性极差,口腔粘膜眼窝及前囟凹陷 轻度 明显 极明显
眼泪 有 少 无
尿量 略减少 明显减少 极少或无尿
周围循环衰竭 无 不明显 明显
酸中毒 无 有 严重
常见几种不同病原所致腹泻的临床特点如下：
（1）病毒性肠炎：“秋季腹泻”。起病急，常伴有上感症状，大便呈水样或蛋花汤样，无腥臭，轮状病毒是最的病原，多见于 6 个月至 2 岁的婴幼儿。
（2）四种类型大肠杆菌肠炎：夏季 5～8 月多见。
1）致病性大肠杆菌肠炎：大便呈黄绿色蛋花汤样伴粘液，有腥臭味，大便镜检偶见白细胞。
2）产毒性大肠杆菌肠炎
3）侵袭性大肠杆菌肠炎：大便粘冻样含脓血，可出现全身中毒症状甚至休克。大便镜检与菌痢不易区别4）出血性大肠杆菌肠炎：大便开始为水样便，后转为血性。大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。
（3）空肠弯曲菌肠炎：多见于夏季，6～24 个月多发，侵袭性感染为主。
（4）耶尔森菌小肠结肠炎：急性水泻起病，可有粘液便、脓血便。
（5）鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：夏季多发，<2 岁小儿多见。大便次数多，性质多变，有特殊臭味，大便检查白细胞，可引起败血症、脑脊髓膜炎，病程迁延，带菌率高。
（6）抗生素诱发的肠炎：
1）金黄色葡萄球菌肠炎：继发于长期大量应用广谱抗生素之后。起病急，发热、频泻、大便腥臭、海水严重者有休克，大便镜检可见多量脓细胞和革兰氏阳性球菌。大便培养有金黄色葡萄球菌生长，凝固酶试验阳2）假膜性小肠结肠炎：难辨梭状芽胞杆菌。
3）真菌性肠炎：常为白色念珠菌，多伴有鹅口疮。大便稀黄，泡沫较多，有时可见豆腐渣样细块。大便镜见真菌孢子及假菌丝。
（三）诊断和鉴别诊断
根据临床表现易做出临床诊断。需判定有无脱水、酸中毒和电解质紊乱。根据大便常规有无白细胞可将腹泻两组：
1.大便无或偶见少量白细胞者
为病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当等引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状下列疾病鉴别：
（1）“生理性腹泻”：多见于 6 个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，无其他症状响生长发育。添加辅食后，大便即逐渐转为正常。
（2）乳糖不耐受：乳糖酶缺乏，过敏性腹泻等。
2.大便有较多的白细胞者
常为各种侵袭性细菌感染所致，大多伴不同程度的全身中毒症状。需与下列疾病鉴别（1）细菌性痢疾：常有流行病学病史，起病急，全身症状重。便次多，量少，排脓血便伴里急后重，大便有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。
（2）坏死性肠炎：中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便暗红色糊状，渐出现血便，常伴腹部立、卧位 X 线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。（四）治疗
治疗原则为：调整饮食；预防和纠正脱水；合理用药；加强护理，预防并发症。
1.急性腹泻的治（1）饮食疗法
继续饮食，合理调整。严重呕吐者可暂时禁食 4～6 小时（不禁水）。以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶。病毒性肠炎可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或去乳糖奶粉。
（2）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡：
①口服补液：ORS 用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。轻度脱水口服液量约 80ml/kg，中度脱水约 80～100mg/kg，于 8～12 小时内将累积损失量补足；脱水纠正后，将余量用等量水稀释按需要随意口服。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜采用口服补液。
适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；
②静脉输液：适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。
