第1节　绪论

一、流行病病定义

●我国的定义：研究疾病与健康在人群中分布及其影响分布的因素，并提出防治对策的学科。

●流行病学定义的诠释

　1、研究对象的3个层次：疾病、伤害和健康

　　 ①疾病：包括传染病、寄生虫病、地方病和非传染病等一切疾病。

　　 ②伤害：包括意外、残疾、弱智和身心伤害。

　　 ③健康状态：包括身体生理、生化的各种功能状态、疾病前状态和长寿。

　2、工作深度的3个范畴（流行病学的研究方法）

　　 ①揭示现象：由描述性流行病学来完成，这种工作不能直接找出原因，更不能检验措施的效果，仅提供深入探讨原因的基础，但可对现象作初步分析。

　　 ②找出原因：即用分析流行病学来检验或验证所提出的病因线索。　

　　 ③提供措施：即用实验流行病学找到疾病的病因并提供措施，并进一步确证措施的的有效性。

二、流行病学的特点

1、群体特征：从整体水平来认识疾病和健康

2、以分布为起点的特征：即通过收集、整理并考察有关疾病在时间、空间和人群中的分布特征，去揭示疾病发生和发展的规律，为进一步研究提供线索。

3、对比的特征：对比是流行病学研究方法的核心，自始自终贯穿着对比的思想。只有通过对比调查、对比分析，才能从中发现疾病发生的原因或线索。

4、概率论和数理统计学的特征：在描述某个地区或某个特定人群疾病发生或死亡的情况时，常用相对数（率），而不是绝对数来表示。率体现的是某个事件发生的平均水平，这有助于我们认识疾病的严重程度。

5、社会医学的特征：人群健康同环境有密切关系。①疾病的发生不仅同人体的内环境有关，还必然受到自然环境和社会环境的影响和制约。②在研究疾病的病因和流行因素时，应全面考察研究对象的生物、心理和社会生活状况。

6、预防为主的特征：它面向整个人群，着眼于疾病的预防，特别是一级预防，保护人群健康。①整体性和社会性；②预防性；③宏观方法性；④实用性。

第2节　疾病的分布

一、疾病频率测量指标

●发病指标

1、发病率：①表示在一定期间内（通常为1年）、一定人群中某病新病例出现的例数。②用来描述疾病的分布，探讨发病因素，提出病因假设和评价防治措施的效果。评价某种疾病一级预防措施效果的最恰当指标。   

◇发病率＝一定期间内某人群中某病新病例数／同时期暴露人口数×100%

2、罹患率：①用于衡量某一局部范围，短时间内的发病率，观察时间可以日、周、旬、月为单位。②可根据暴露程度来精确地测量发病几率。常用于食物中毒、职业中毒、传染病的暴发和流行中探讨病因。

◇罹患率＝观察期间某病新病例数/同期暴露人口数×ｋ

　3、患病率（也称现患率）：

　　⑴定义：指某特定时间内的总人口中，患有某病（包括新和旧病例）者所占的比例。

◇患病率＝特定时期某人群中某病新旧病例数/同时期观察人口数×ｋ

⑵按观察时间的不同可分为：

①时点患病率（常用），时点在理论上是无长度的，但实际上以不超过1个月为度；

◇时点患病率＝某一时点一定人群中现患某病新旧病例数／该时点人口数×100%

②期间患病率，时间范围较长（超过1个月）。

　　　　◇期间患病率＝某观察期间内一定人群中现患某病的新旧病例数／同期的平均人口数×100%

⑶患病率=发病率×病程，患病率取决于发病率和病程，由于治疗的改进，患者可免于死亡但并不一定能痊愈，这可导致患病率增加。　　★如某地区在1周内进行高血压的普查，可计算当地高血压的患病率。

　4、感染率＝受检者中感染人数／受检人数×100%。常用它作研究疾病的感染状况和防治工作的效果，估计某病的流行态势，也可为制定防治措施提供依据。

　5、续发率：指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病人数占所有易感接触者总数的百分比。常用于家庭、集体宿舍或幼儿园的班组发生传染病时的流行病学调查。

　　　　◇续发率＝一个潜伏期内易感接触者发病人数／易感接触者总人数×100%

　6、病残率＝病残人数／调查人数×100%

●死亡指标

　1、死亡率：在一定期间内（通常为1年），在一定人群中，死于某病（或死于所有原因）的频率。

　　　◇死亡率＝某期间内（因某病）死亡总数／同期平均人口数×100%

⑴比较不同地区不同人群死亡率时因人口的构成不同，不可直接进行比较，必须采用标化死亡率。

⑵粗死亡率反映一个人群的总死亡水平，是衡量人群因病、伤死亡危险大小的指标，是一个国家或地区文化、卫生水平的综合反映。★如P和Q 两个社区的调整死亡率相等，粗死亡率P＜Q：则P社区较Q社区有更多年轻人

　2、病死率：该病患者的死亡百分比）。病死率＝某时期内因某病死亡人数／同期患某病的患者数×100%

⑴病死率常用于病程短的急性病，如各种急性传染病、脑卒中、心肌梗死、肿瘤等，以衡量疾病对人生命的威胁程度。病死率受疾病严重程度和医疗水平的影响，也与能否被早期诊断、诊断水平及病原体的毒力有关。因此用病死率评价不同医院的医疗水平时，应注意不同医院入院病人的严重程度及医院的医疗设备条件等因素。

⑵不同场合下病死率的分母不同：如计算住院病人中某病的病死数，分母为该病病人的出院人数；如计算某种急性传染病的病死率，其分母为该病流行时的发病人数。

　3、生存率：指在接受某种治疗的患者或患某病的人中，经若干年随访（通常为1.3.5年）后，尚存活的患者数所占的比例。常用于评价某些慢性病如癌症、心血管病的远期疗效；应用时应确定随访开始日期和截止时间。

　　　◇生存率＝随访满n年尚存活的病例数／随访满n年的病例数×100%

　4、累积死亡（发病）率：指在一定时间内死亡（发病）人数占确定人群中的比例，用百分率表示。

二、疾病流行强度

●散发：发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，表现为散在发生。

●暴发：指在一个局部地区或集体中，短时间内突然有很多相同的患者出现，多有相同的传染源或传播途径。

●流行：某病在某地区显著超过该病历年散发发病率水平。

●大流行：超出国界、洲界。

三、疾病的分布（人群、时间、地区分布）

●人群分布

　1、年龄：与疾病（发病率、死亡率）的关联最强；年龄不同，疾病的发生频率不同。

⑴年龄分布出现差异的原因：①免疫水平状况；②暴露病原因子的机会不同。

　　⑵疾病年龄分布的分析方法：①横断面分析：主要分析不同年龄组的发病率、患病率和死亡率，多用于传染病的分析。②出生队列分析：将同一时期出生的人划归一组称为出生队列，可对其随访若干年，以观察患病死亡情况。

　2、性别、职业、民族、宗教、婚姻（略）

　3、流动人口：①是传染病暴发流行的高危人群；②是疫区和非疫区间传染病的传播纽带；③对性传播疾病的传播起不可忽视的作用；④给计划免疫的落实增加难度，易出现免疫空白。

●时间分布特征：

1、短期波动：与暴发相近，暴发常用于少量人群；短期波动常用于较大数量的人群。

2、季节性：指疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象。

3、周期性：指疾病发生频率经过一个有规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。多见于呼吸道传染病。

4、长期变异（长期趋势、长期变动）：指在一个相当长的时间内(几年或几十年)，疾病的临床表现、发病率、死亡率及病原体型别同时发生显著变化。

★形成周期性的原因主要有：①该病的传播机制易实现，只要有足够的易感者便可迅速传播；②该类疾病病后可形成较为牢固的免疫力，流行后人群免疫水平持续的时间长短决定该病流行的时间间隔；③新生儿的增加、易感者积累的速度也决定着流行的间隔时间；④病原体的变异及变异的速度。

★疾病长期变异的原因可能是由于：社会生活条件的改变、医疗技术的进步、自然条件的变化、生活习惯的改变及环境污染等因素，而导致致病因素和宿主均发生变化的结果。

●地区分布：不同地区疾病的分布不同，主要是致病因子在这些地区作用的不同。

包括：①疾病在国家间与国家内的分布；②疾病的城乡分布；③疾病的地区聚集性；④地方性疾病。

★为考察某病是否与地方环境有关，应根据以下几点判断：①居住在当地的各人群组该病的发病率均高，并可随年龄的增长而上升；②居住其他地区的相似人群组该病的发病率低，甚至不发病；③迁入该地区的健康人在当地居住一定时间后可发病，其发病率与当地居民相似；④自该地区迁出的居民，经一定时间后该病的发病率可下降，患者症状减轻或呈自愈趋势；⑤当地对该病易感的动物也可发生类似疾病。

●综合描述：能全面获取有关病因线索和流行因素的资料。

移民流行病学是典型，其目的是区分在某病病因中，主要是遗传因素的作用还是环境因素的作用。

第3节　　病因和病因推断

一、病因定义：

　1、因果关联可定义为：事件或特征类别之间的一种关联，改变一类别X的频率或特征，就会引起另一类别Y的频率或特征的改变，这样X就是Y的原因。

　2、流行病学中的病因一般称为危险因素，含义就是使疾病发生概率升高的因素。

○病因模型：（病因的具体所指）

⑴生态学模型；包括宿主、环境和致病因素（动因）

⑵疾病因素模型；包括外周的远因和致病机制的近因

⑶病因网络模型：根据生态学模型或疾病因素模型提供的框架可寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按时间先后联接起来就构成一条病因链，多个病因链联接起来就形成一张病因网，这就是病因网络模型。它提供因果关系的完整路径（通径）。包括交错病因链中的直接和间接病因。

⑷新的现代医学模型：包括生物、心理和社会因素

◎充分病因和必要病因

　1、充分病因：指有该病因存在，必定（概率为100%）导致疾病发生。

　2、必要病因：指有相应疾病发生，以前必定（概率为100%）有该病因存在。

　3、按病因是否充分或必要分类，可有4种组合：①充分而且必要病因。②必要但不充分病因。③充分但不必要病因。④不充分且不必要病因：有该病因X存在时，疾病Y可能发生；有相应疾病发生，以前可能有该病因存在。如吸烟导致肺癌。　

●因果联接方式：①单因单果；②单因多果；③多因单果；④多因多果（因果联结方式正确而完整）；⑤直接／间接病因：病因X1→病因X2→疾病Y，即病因X1导致病因X2，最终引起疾病Y。这里，X2称为直接原因，它与疾病Y之间没有中间病因；X1称为间接病因，它与疾病Y之间有一个X2（或多个）中间病因。间接病因实际上反应了引发疾病的阶段性或中间过程。

二、病理推断的技术

　1、病因研究的推理方法：分析流行病学研究包括病例对照研究和队列研究。分析是指比较，比较发现差异，测定研究因素与疾病的关联程度，从而检验或验证病因假设。分析流行病学研究的比较推理，是从Mill准则发展而来的。

　2、Mill准则：将因果推理的原则加以系统化的第一人，他提出了科学实验四法，后人将同异并用法单列，成为科学实验五法。①求同法；②差异法；③共变法；④剩余法；⑤同异并用法：即求同法和差异法并用，相当于同一研究中设有比较（对照）组，用以控制干扰因素。

◎统计学关联到因果关联

　1、统计学关联分类总结如下

　　　　　　　偶然联系（随机误差）

　　　关联　　　　　　　　　　　　非因果关联（选择、测量或混杂偏倚）

　　　　　　　有统计学意义关联　　　　　　　　　　　　　　间接因果关联（间接病因）

　　　　　　　　　　　　　　　　　因果关联（有时间先后）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　直接因果关联（直接病因）

　2、因果关联中的继发关联：是一种纯粹由混杂偏倚产生的关联，即怀疑的病因（暴露）E与疾病D并不存在因果关系，而是由于两者（E、D）有共同的原因C，E、D都与C存在关联，从而继发产生E与D的关联。以前称间接关联，为避免与间接因果关联（间接病因与疾病的关联）混淆，现在改称继发关联。

　★因果关联：是指暴露-疾病有时间先后的无偏关联。

●病因判定的标准（判断因果关联的标准）

　1、关联的时间顺序。　2、关联的强度。　3、剂量－反应关系。　4、暴露与疾病分布的一致性。

　5、关联的可重复性。　6、关联的合理性。　7、终止效应。　8、联系的特异性。

★在判断因果联系的标准中，存在着剂量反应关系，表明：随着暴露剂量增加（降低）而联系的强度也随之增大（降低）

★在确定因果关联的时间顺序上，设计效果最差的是：横断面研究。

第4节　描述性研究

一、概述

●描述性研究：①常是流行病学调查的第一步，也是分析流行病学的基础；②当对疾病的情况了解不多的时候，往往总是从：描述性研究着手；③在病因分析时只能对病因提出初步线索，不能得出有关病因因果关系的结论。

○描述性研究的主要用途：描述分布，提出病因假说，为进一步研究提供基础，但它不能检验假设。

●描述性研究分类：个案调查、纵向研究、现况研究（抽查和普查）、筛检、生态学研究、疾病监测、疾病报告。

二、现况研究（横断面研究、患病率研究）

◎现况研究其实就是患病率研究，是在特定时点或时期和范围内的该群体的患病比例。

●现况研究的目的：

1、描述疾病或健康状况的分布：描述三间分布、发现高危人群。

2、发现病因线索：描述因素与疾病之间的关联、提出病因假设。

3、适用于疾病的二级预防：利用普查或筛检，可早期发现病人。

4、辅助评价防治措施的效果、为疾病监测或其他类型流行病学研究提供基础资料。

●现况研究的种类

　1、普查：调查特定时点或时期、特定范围内的全部人群(总体)。

　　⑴普查主要目的：①早期发现和治疗病例、②了解疾病的疫情和分布、③了解健康水平和建立生理正常值等。

　　⑵开展普查的必备条件：①有足够的人力物力、②所普查疾病的人群患病率较高、③疾病的检验方法和操作技术不很复杂、④检查方法的灵敏度和特异性均较高。

　2、抽样调查： 适用于欲知道某地一定时间内某病的患病率或患病情况

　　⑴必须遵循随机化的原则，才能获得有较好代表性的样本，并通过样本信息推断总体。样本由总体中抽取时，每个单位都有同等机会可能被抽中，而不是随意抽取。（随机抽样的目的是：减少样本的偏性）

　　⑵抽样方法及误差

　　　①抽样方法有5种：单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样、多级抽样（大型调查时常用）。

　　　②抽样误差由大到小依次为：整群抽样（最大）＞单纯随机抽样＞系统抽样＞分层抽样。

　　⑶样本大小：影响样本大小的因素及作用如下

　　　①对调查精确性的要求越高，即容许误差越小，则样本量越大。

　　　②预计现患率或阳性率越高，则样本量越小。

　　　③各组或层间事件发生率越一致，则样本量可以小些。（把握度）

　　　④所选抽样方法的抽样误差越大，则样本量也要适度增大。

　　　⑤规定允许犯一类错误的概率越低，则样本量越大。（允许误差）

　　　⑥对计量资料而言，研究指标的变异程度越大，则样本量要求越大。

　★要保证抽样调查的结果能反映总体的真实情况在于：样本有代表性；样本量足够大；调查和测量的方法可靠。

　★系统抽样：又称机械抽样，是按照一定顺序，机械地每隔若干单位抽取一个单位的抽样方法。

三、筛检

●筛检：通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面上健康的人同可能无病的人区别开来的方法。从健康人群中早期发现可疑病人的一种措施，不是对疾病做出诊断。

●主要应用：早期发现和治疗患者；及时发现高危人群。

●筛检试验的评价指标

　1、真实性：是指测量值与实际值符合的程度。包括灵敏度、特异度、约登指数等指标。

　　①灵敏度：指筛检方法能将实际有病的人正确地判断为患者的能力。

◇灵敏度（真阳性率）＝真阳性/（真阳性＋假阴性）＝a/（a＋c）

　　②特异度：指一项筛检试验能将实际无病的人正确地判定为非患者的比例。

◇特异度（真阴性率）＝真阴性/（真阴性＋假阳性）＝d/（b＋d）

　　③约登指数：表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力，是灵敏度与特异度之和减1，范围在0～1之间；指数越大，其真实性越高。

　　　★假阳性率（误诊率）＝假阳性/（真阴性＋假阳性）=b/(b+d)　 第Ⅱ类错误

　　　★假阴性率（漏诊率）＝假阴性/（真阳性＋假阴性）=c/(a+c)　　第Ⅰ类错误

　2、可靠性（也称信度、精确度或可重复性）：指某一筛检方法在相同条件下重复测量所获结果的一致程度。

　3、收益：①指经筛检后能使多少原来不能发现的患者得到诊断和治疗。②主要指标有：净效益、成本效益比值、阳性预测值（是评价筛检试验效果最重要的指标）以及由于早发现早诊断早治疗所致治愈率、转阴率、生存率提高或死亡率下降等。

四、生态学研究（对比调查研究）

★生态学研究的主要用途：①提出病因假设；②应用于疾病监测；③评价干预实验的效果；④评价现场实验的效果。

◎特点：①研究单位是群体而不是个体，无法得知个体暴露与效应间关系，是从许多因素中探索线索的一种方法。②生态学研究发现的某因素与某疾病的关系，可能是两者间的真正联系，也可能两者间毫无关系，它只是一种粗线条的描述性研究。　同时收集疾病和因素的资料，然后进行相关分析。

●生态学研究的方法：主要有①生态比较研究；②生态趋势研究。

◎局限性：⑴生态学谬误是生态学研究的最大缺点，其产生是由于研究单位是多个集合群体，容易存在混杂因素的干扰。⑵生态学研究不能直接测量发病率，证明病因的作用较弱。因果论证强度最弱的研究设计

★生态学研究：是描述性研究的一种类型，是在群体的水平上研究某种因素与疾病间的关系。如烟草的消耗量与肺癌的关系研究；白酒的销售量与肝癌的关系研究。

第5节　队列研究（前瞻性研究、随访研究，由“因”及“果”）

一、队列与队列研究的基本原理

1、队列：即具有某共同特征或共同暴露于某因素的一组人群。

2、队列研究：是选定暴露及未暴露于某因素的两组人群，随访观察一定时间，比较两组人群某种疾病的结局差异（发病率或死亡率），从而判断该因素与疾病有无关联及关联大小的一种观察性研究方法。

3、队列研究的目的（应用范围）

⑴验证病因假设：根据是否具有某可疑病原因素分为暴露组与非暴露组，经一个随访期后，如暴露组发病率或死亡率高于对照组，差异有显著性，则可判断两者之间有因果关联。由于它是一种从因到果的研究方法，符合病因链的实际顺序，故在病因学研究上的价值高于现况研究和病例对照研究，但由于其分组不是随机的，故其效力不如实验性研究，

⑵考核疾病的防治效果：如考核疫苗预防效果，可以将接种过疫苗的人群分为一组，未接种过疫苗的人群作为另一组，比较两组发病的差异。

　　⑶观察暴露因素与多种疾病相关结局的关系：队列研究不仅可以研究暴露因素与疾病发生与否的关系，还可以了解暴露因素对疾病发展、转归及预后的影响。

　　⑷描述疾病自然史：研究疾病的自然史及其长期变动：疾病在人群中发生、发展到结局的全过程称为疾病的自然史。通过队列研究的随访可以观察到疾病的整个自然史，可以弥补临床观察的不足。

◎队列研究的优点：

　　⑴疾病与病因的时间顺序关系明确，利于判断因果联系。

　　⑵由“因”及“果”的研究，能直接验证病因与疾病间的因果关系。

○队列研究的特点

　　⑴在时间上是有前向后的：属前瞻性研究，是在疾病发生前开始进行的，要随访一段时间后才能发现病例。

　　⑵属于观察性对比研究：暴露与否是客观、自然存在于研究人群的，不是人为给予的，应与实验性研究区别。

　　⑶研究对象按暴露与否分组，而不是按是否发病进行分组，这一点正好与病例对照研究相反；也不是随机分组的，这与实验性研究不同。

　　⑷从因到果的研究：在病因推断上合乎逻辑推理的顺序，其结果的可靠性强。

●队列研究的类型：根据研究对象进入队列的时间及资料获取的方式不同，可分为3种类型

1、前瞻性队列研究：①研究对象的确定与分组根据研究开始时是否暴露来确定；②研究的结局需随访观察一段时间后才能得到；③优点是可信度高，偏倚少；④缺点是费时，费人力、物力、财力。

2、历史性队列研究；①研究工作是现在开始的，而研究对象是过去某个时间进入队列的；②其特点是追溯到过去某时期决定人群对某因素的暴露史，然后追踪至现在的发病或死亡情况；③研究结局在研究开始时已经发生，然后再追溯到过去某时期，其性质是回顾性的；④优点是省时，省人力、物力；⑤缺点是历史档案不一定符合设计要求，故适用范围较窄。

3、双向式队列研究：①是历史性和前瞻性队列研究的结合。②根据历史档案确定暴露与否，随访至将来的某个时间确定结局。③具有历史性队列研究的特点，还弥补了其不足。

★前瞻性队列研究的特点：①可直接计算发病率；②多数情况下要计算发病密度；③多用于发病率很高的疾病的病因研究；④每次调查能同时研究几种疾病；⑤因素可分为几个等级，以便计算剂量反应关系。

★队列研究中研究对象应选择：在无该病者中，选择有、无暴露因素的2个组。

★在检验某因素与某疾病的因果联系时，最有效的观察法是：前瞻性队列研究。

二、队列研究的步骤

1、确定研究因素：除了暴露剂量水平外，还应考虑暴露的时间长度，以及暴露是否连续。

2、确定研究结局：在队列研究中，结局的确切概念是指：观察中出现了预期结果事件。

3、确定研究人群

⑴暴露人群的选择：职业人群；特殊暴露人群；一般人群；有组织的人群。

⑵对照人群的选择：

①内对照：在同一人群中，将没有暴露或暴露水平最低的作为对照，其余作为暴露组。应尽量选用内对照（最理想的对照），其优点在于除暴露因素外它与暴露人群的可比性好（即组间可比性较好），且方便可行。

②外对照：一群研究对象的外部；当暴露人群为职业暴露或特殊暴露人群时常用。

③一般人群对照：代表性最好

4、确定样本大小：①对照组的样本量应≥暴露组；②要考虑到失访率，一般按10%估计失访率。

5、随访：结局变量必须通过随访获得，随访时应注意以下问题

⑴随访期：确定随访期应了解疾病的诱导期和潜伏期，并据此作出假设。

⑵研究对象的随访：随访有3个目的①确定研究对象是否仍处于观察之中，即确定分母信息。②确定研究人群中的结局事件，即确定分子信息。③进一步收集有关暴露和混杂因素的资料，以备分析时用。

⑶观察终点与终止时间：①观察终点指观察对象出现了预期的结果；②终止时间指整个研究工作截止的时间。

三、数据资料的统计分析

　1、率的计算

　　⑴累积发病率：ｎ年的某病累计发病率＝ｎ年内的新发病例数∕观察开始时的人口数×1000‰

　　⑵发病密度：指一定时期内的平均发病率

①应用条件：观察人口不稳定，观察对象变动较大，每个观察对象随访时间不同。

②用人时为计算单位，即以观察人数乘以观察时间。

③用人时为计算单位的率带有瞬时频率性质，称为发病密度。

◇发病密度＝某人群在观察期内的发病人数∕观察人时×1000‰

　2、暴露与疾病关联强度的指标：

⑴相对危险度（RR）率比：①指暴露组发病率与非暴露组发病率之比。反映暴露因素与疾病联系强度最好的指标。②意义：说明暴露组的发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍。

⑵归因危险度（AR）或率差：①指暴露组发病率与非暴露组发病率之差，它反映发病归因于暴露因素的程度。②意义：表示暴露可使人群比未暴露时增加的超额发病的数量，如果暴露去除，则可使发病率减少多少。

四、队列研究中的偏倚及其控制：

○常见偏倚：选择偏倚、失访偏倚、信息偏倚、混杂偏倚

○失访偏倚：①研究对象因迁移、外出、死于非终点疾病或拒绝继续参加观察而退出队列所引起的偏倚。②失访是不可避免的。③对研究结果产生偏倚最大的是“高危人群”的失访，失访率一般不应超过10%；如果失访率达到20%以上，则该次研究的真实性值得怀疑；④控制失访偏倚主要靠提高研究对象的依从性。

第6节　病例对照研究（回顾性研究，由“果”及“因”）

一、病例对照研究的基本原理

1、是以现在确诊的患有某特定疾病的患者（新发病例）作为病例，以不患有该病但与病例具有可比性的个体作为对照（即病例应是确定患某种疾病的人，对照是不患某种疾病的人）；、

2、通过询问，实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例；

3、经统计学检验，病例组有暴露史的比例显著高于对照组，则认为：该病与暴露存在联系

★这是一种回顾性的，由结果探索病因的研究方法，是在疾病发生之后去追溯假定的病因因素的方法。

★病例对照研究的特点：①在疾病发生后进行，研究开始时已有一批可供选择的病例；②研究对象按发病与否分成病例组与对照组；③被研究因素的暴露状况是通过回顾获得；④若按因果关系进行分析，结果已发生，由果及因；⑤经两组暴露率或暴露水平的比较，分析暴露与疾病的联系。

★病例对照研究的特点：①相对经济；②根据所得的结果可以估计相对危险度；③不能计算发病率，只能计算OR；④选择无病者作对照；⑤对暴露因素的估计可能存在偏倚。

★若某因素在病例组暴露率（a/a＋c）显著地高于或低于对照组的暴露率(b/b＋d)，研究又无明显的偏倚，则此疾病与暴露可能相关，但不是因果关系。

二、病例对照研究的类型

　1、病例与对照不匹配：①在设计所规定的病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象，②一般对照组应等于或大于病例组。③此外无其他任何限制与规定。

2、病例对照研究匹配：匹配或称配比，即要求在安排病例组和对照组时，使两者的某些特征或变量相一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。分类：频数匹配（匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致）；个体匹配（以病例和对照个体为单位进行匹配）。

★在匹配的病例对照研究中，为了增加研究的效率常用1：M匹配，比例一般为1：1，最多不超过1：4。

★匹配的目的：①提高研究效率；②控制混杂因素的作用。所以匹配的特征或变量必须是已知的混杂因素，或有充分理由怀疑为混杂因素，否则不应匹配。

　3、巢式病例对照研究：

　　⑴又称套叠式病例对照研究或嵌入式病例对照研究，也称为队列内病例对照研究。

　　⑵这是将队列研究与病例对照研究相结合的一种研究方法。

　　⑶首先进行队列研究，收集每个队列成员的暴露信息以及有关的混杂资料，确认随访期内发生的每个病例，然后以队列中的病例作为病例组，对照组来自同一个队列，进行病例对照研究。

　　⑷该方法的优点是：①病例与对照的暴露资料均在发病或死亡之前获得，暴露与疾病的时间先后顺序清楚，且无回忆偏倚。②病例组与对照组可比性好。③可提高统计效率和检验效率，因为队列成员的暴露率较高，而且队列成员都有共同的开始暴露时间，而一般病例对照研究只取整个暴露期的一个横断面。

三、病例与对照的来源与选择

★病例与对照选择的基本原则：代表性；可比性。　　选择方法：抽样；匹配。

1、病例的选择：主要是①确定判断患者的标准；②怎样获得这些符合判断标准的患者。

　☆选择病例的要求：①诊断可靠，使用金标准；②选择确诊的新病例。

　2、对照的选择（候选对象必须来自于产生病例的总体）：实际工作中的对照来源主要有

　　　①同一个或多个医疗机构中诊断的其他病例。（使用最多的对照来源）

　　　②病例的邻居或所在同一居委会、住宅区内健康人或非该病病例。

　　　③社会团体人群中的非该病病例或健康人。（最理想的对照来源）

　　　④社区人口中的非病例或健康人群。（最接近全人群的无偏样本）

⑤病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等。

◎影响样本大小的因素

1、研究因素在对照组中的暴露率P0；（人群中暴露者的比例）

2、估计该因素引起的相对危险度（RR）或暴露的比值比（OR）；

3、希望达到的检验显著性水平，即假设检验第Ⅰ类错误的概率（α）；

4、希望达到的检验把握度（1－β），β为统计学假设检验第Ⅱ类错误的概率。

四、数据的分析

　1、描述性统计：①描述研究对象的一般特征；②均衡性检验。

　2、统计性推断：

※相对危险度的本质为率比或危险比，即病例的暴露比值与对照的暴露比值之比

※病例对照研究不能计算发病率，故只能计算OR，指暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。

①OR＞1说明疾病的危险度增加，叫“正”关联；

②OR＜1说明疾病的危险度减少，叫做“负”关联。　暴露与疾病的联系强度OR＝ad/bc

　⑴不匹配不分层的资料的分析：病例对照研究资料分析的基本方式

　　①每个暴露因素可整理成四格表形式。②利用X2检验，检验病例组与对照组两组的暴露率有无统计学的显著差异。③计算暴露与疾病的联系强度OR。④Woolf-logit近似法Z值。⑤OR的可信区间。

　⑵不匹配分层资料的分析

　⑶分级暴露资料的分析：①将资料整理归纳成列联表。②做X2检验。③计算各分级OR值：通常以不暴露或最低水平的暴露为参照。可用X2检验趋势来检验是否确实存在剂量反应关系。

五、病例对照研究中的偏倚及其防止（了解）

　1、选择性偏倚：常发生于研究的设计阶段，主要包括①入院率偏倚；②现患病例-新发病例偏倚；③检出症候偏倚；④时间效应偏倚。

　2、信息偏倚：又称观察偏倚或测量偏倚，是在收集整理信息过程中产生的系统误差，主要包括①回忆偏倚（很难避免）；②调查偏倚。

　3、混杂偏倚：是指暴露因素与疾病发生的相关（关联）程度受到其他因素的歪曲或干扰。

第7节　流行病学实验室研究（干预研究）

一、流行病学实验概述

●概念：流行病学实验通常以人群（病人或正常人）为研究对象。

　1、研究者将研究对象随机（为提高实验组和对照组的可比性）分为实验组和对照组，将所研究的干预措施给予实验组人群；（由研究者决定哪一组暴露于可疑危险因素，哪一组作为对照组）。

　2、随访观察一段时间并比较两组人群的结局，如发病率、死亡率、治愈率等，对比分析实验组与对照组之间效应上的差别，判断干预措施的效果。

◎基本特征：随机、对照、前瞻、干预

　1、是前瞻性研究，即必须直接跟踪研究对象，跟踪虽不一定从同一天开始，但必须从一个确定的起点开始；

　2、流行病学实验必须施加一种或多种处理因素干预，可以是预防或治疗某种疾病的疫苗、药物或方法措施等；

　3、研究对象：必须是来自一个总体的抽样人群，并在分组时采取严格的随机分配原则；

　4、必须有平行的实验组和对照组，要求在开始实验时，两组在有关各方面必须相当近似或可比，这样实验结果的组间差别才能归之于干预处理的效应。

●主要类型（方法）：临床试验、现场试验、社区试验、类试验

　1、临床试验：其研究对象是病人（包括住院和未住院的病人），以个体为单位进行随机化实验分组的实验方法。

　2、现场试验：也叫人群预防实验，以未患病的人作为研究对象，并随机化分组，接受处理或某种预防措施的基本单位是个人，而不是亚人群。如评价乙肝疫苗的效果，应选择未患乙肝的人群为研究对象，且选择预期结局事件发生率较高的人群（即高危人群）。地区选择：应选择近期内未发生该疾病流行的地区。

　3、社区试验（社区干预项目）：以未患病人群作为整体进行实验观察，常用于对某种预防措施或方法进行考核或评价。

　4、类试验（半试验）：一个完全的流行病学试验必须具备完整的4个基本特征，如果实验研究缺家族少其中1个或几个特征，这种试验叫类试验。

二、流行病学实验的设计和实施

　1、明确实验研究目的：即要解决什么问题，是验证病因，或是为了考核某项防治措施的效果。

　2、选择研究对象：

　3、确定实验现场：

　4、估计样本含量：

　5、随机化分组：在实验研究中，随机化是一项极为重要的原则，即将研究对象随机分配到实验组和对照组，使每个研究对象都有同等的机会被分配到各组去，以平衡实验组和对照组已知和未知的混杂因素，从而提高两组的可比性，避免造成偏倚。

　　⑴简单随机分组：将研究对象按个人为单位用掷硬币、抽签、使用随机数字表；也可采用系统随机法，即用现成的数据（如研究对象顺序号、身份证号、病历卡号、工号、学号等）交替随机分配到实验组和对照组。

　　⑵分层随机分组：按研究对象特征，即可能产生混杂作用的某些因素（如年龄、性别、病程、病情等）先进行分层，然后在每层内随机的把研究对象分配到实验组和对照组。

　　⑶整群随机分组：按社区或团体分配，即以1个家庭、1个学校、1个医院、村庄或居民区为单位随机分组。

★流行病学研究中，一个提高可比性的方法是在选择研究对象时，对对象纳入条件予以限制，以排除其他因素的干扰，如性别、年龄、职业等。

　6、设立对照：方式主要有以下几种：

⑴标准疗法对照：以常规或现行的最好疗法（药物或手术）作对照。是临床试验中最常用的一种对照方式。

⑵安慰剂对照：①安慰剂通常用乳糖、淀粉、生理盐水等成分制成，不加任何有效成分，但外形、颜色、大小、味道与试验药物或制剂极为相近。②在所研究的疾病尚无有效的防治药物或使用安慰剂后对研究对象的病情无影响时才允许使用（不能预知的结局）。

⑶自身对照：以同一人群实验前后作对比，对干预措施实施前后人群的疾病和健康状况进行比较。

⑷交叉对照：实验组和对照组对换试验。

　7、盲法的应用：为了避免收集资料时存在主观因素，是为了减少信息偏倚

　　⑴单盲：只有研究者了解分组情况，研究对象不知道自己是试验组还是对照组；

　　⑵双盲：研究对象和研究者都不了解试验分组情况，而是由研究设计者来安排和控制全部试验；

　　⑶三盲：研究者、研究对象，负责资料收集和分析的人员都不了解分组情况，从而较好地避免了偏倚。

三、流行病学实验资料的收集和分析

　1、资料收集、分析过程中可能出现的问题：排除、 退出、失访

　2、评价治疗措施效果的主要指标：

　　　◇有效率＝治愈有效例数／治疗的总例数×100%

　　　◇治愈率＝治愈人数／治疗总数×100%

　　　◇N年生存率＝N年存活的病例数／随访满N年的病例数×100%

3、评价预防措施效果的主要指标：

　　　◇保护率＝〔对照组发病（死亡）率－实验组发病（死亡率）〕／对照组发病（死亡）率×100%

　　　◇效果指数＝对照组发病（死亡）率／实验组发病（死亡）率

四、流行病学实验的优缺点

　1、优点：验证病因假设论证强度最高的流行病学方法。①研究者根据实验目的，预先制定实验设计，能够对选择的研究对象、干预因素和结果的分析判断进行标准化；②按照随机化的方法，将研究对象分为实验组和对照组，做到了各组具有相似的基本特征，提高了可比性，减少了偏倚；③实验为前瞻性研究，在整个试验过程中，通过随访将每个研究对象的反应和结局自始至终观察到底，实验组和对照组同步进行比较，最终能作出肯定性的结论。

　2、缺点：①整个实验设计和实施条件要求高、控制严、难度较大；②受干预措施适用范围的约束，所选择的研究对象代表性不够，以致会不同程度的影响实验结果推论到总体；③研究人群数量较大，实验计划实施要求严格，随访时间长，因此依从性不易做得很好，影响实验效应的评价。④有时可涉及医德问题。

第8节　流行病学数学模型（理论流行病学）

●流行病学数学模型：又称数学流行病学和理论流行病学，它是用数学公式明确地和定量地表达病因、宿主和环境之间构成的疾病流行规律，同时从理论上探讨不同防治措施的效应。

◎建立模型的预备条件、建模思路

　1、已知某疾病的流行过程、影响流行的主要因素及其相互制约关系。（最重要的基础）

　2、用数学表达式定量地阐述流行过程的特点。

　3、模拟流行过程，并以实际的流行过程进行检验和修正。

4、流行病学数学模型必须忠实地反映疾病流行过程，必须从实际流行过程中搜索准确的数据，包括该病的潜伏期、传染期、感染谱、免疫特点、传播方式等数据，从中选取具有决定作用的流行因素为模型结构中的元素，并将其中的转换关系加以确定，设定模型结构。利用数学模型表达疾病的规律。

◎主要研究方法：

　1、确定型模型：指当模型的初值一经确定，每代病例计算时各参数就不再变动，流行过程的发展和结局就已确定。

　2、随机型模型：如果在各代向其下一代转化时的有关参数值变动，则称为随机型模型。

●主要应用：⑴定量地研究各种流行因素的效应；⑵设计和评价控制疾病流行的方案；⑶研究疾病流行的动力学特点；⑷模拟流行过程用于培训。

★理论流行病学的用途：解析流行过程、预测流行趋势、探讨各因素间的相互关系、检验病因假设。

第9节　流行病学研究中的偏倚及其控制

一、概述

●偏倚：是指随机误差（随样本增大而减少）以外的误差，是系统误差，它可发生在流行病学研究的设计、实施、分析以及推论的各个阶段。

●偏倚的种类：即选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚3大类。

二、选择偏倚

　●选择偏倚：①指被选入到研究中的研究对象与没有被选入者特征上的差异所造成的系统误差。②主要产生于研究的设计阶段，在各类流行病学研究中均可能发生，以在病例对照研究与现况研究中为常见。③例如研究对象采用志愿者，方便样本，或者研究对象的无应答或失访等。

　◎常见的选择偏倚

⑴入院率偏倚：是指利用医院就诊或住院病人作为研究对象时，由于入院率的不同或就诊机会的不同而导致的偏倚。

⑵现患-新发病例偏倚（奈曼偏倚）：凡因现患病例与新病例的构成不同，只调查典型病例或现患病例的暴露

状况，致使调查结果出现的系统误差都属于本类偏倚。

⑶检出偏倚：指某因素在病因学上与某疾病虽无关联，但可以引起所研究疾病的症状，从而使患者及早就医，接受多种检查，导致该人群较高的检出率，引起对该无关因素的过高估计。

⑷易感性偏倚：

⑸排除偏倚：

⑹无应答偏倚：无应答者指调查对象中那些因为各种原因不能回答调查研究工作所提出的问题的人。一项研究工作的无应答者可能在某些重要特征或暴露上与应答者有所区别。如果无应答者超过一定比例，就会使研究结果产生偏倚，即无应答偏倚。

　◎选择偏倚的控制方法：

⑴对在整个研究中可能出现的各种偏倚应有充分的了解、掌握。

⑵严格掌握研究对象纳入与排除的标准。

⑶尽可能采取措施，提高应答率，减少无应答率以及失访和中途退出。

⑷尽量采用多种对照。

三、信息偏倚（观察偏倚）

●信息偏倚：又称观察偏倚，指在研究的实施阶段从研究对象获取的信息是错误的，会产生系统误差。在研究各种类型的流行病学研究中均可发生。

　◎种类：

　　⑴回忆偏倚：

　　⑵报告偏倚：指在现况调查中，某些调查对象由于隐私而不愿如实汇报个人信息。

　　⑶诊断怀疑偏倚：如果研究者事先了解研究对象对研究因素的暴露情况，怀疑其已经患某病，或在主观上倾向于应该出现某种阳性结果，于是在作诊断或分析时，倾向于自己的判断。如对暴露者或实验组进行非常细致的检查，而对非暴露者或对照组则不然，从而使研究结果出现偏差。

　　⑷暴露怀疑偏倚：研究者若事先了解研究对象的患病情况或某种结局，可能会对病例组与对照组采用不可比的方法探寻有关的因素而导致错误结论。如认真调查询问病例组的暴露史，而漫不经心的调查询问对照组。

⑸测量偏倚：调查研究中，对研究因素所需的指标或数据进行测量或测定时产生的偏倚。

　◎控制方法

　　⑴研究者对拟进行的研究要制定明细的资料收集方法和严格的质量控制方法；

　　⑵尽可能采用“盲法”收集资料；（避免收集资料时存在主观因素，减少信息偏倚）

　　⑶尽量采用客观指标的信息；

　　⑷采用一定的技巧，避免回忆偏倚和报告偏倚。

四、混杂偏倚

　1、混杂偏倚：指在流行病学研究中，由于一个或多个潜在的混杂因素的影响，掩盖或夸大了研究因素与疾病（或事件）之间的联系，从而使两者之间的真正联系被错误地估计。

　2、混杂因素：称外来因素，指与研究因素和研究疾病均有关，若在比较的人群中分布不均，可歪曲（掩盖或扩大）研究因素与疾病之间真正联系的因素。

　　⑴混杂因素的基本特征：①必须是所研究疾病的独立危险因素。②必须与所研究的暴露因素有关。③一定不是研究因素与研究疾病因果链上的一个环节或中间变量。

　　⑵正混杂偏倚：由于混杂因素的混杂作用，使研究因素与研究疾病之间的联系被夸大。

　　⑶负混杂偏倚：由于混杂因素的混杂作用，使研究因素与研究疾病之间的联系被掩盖。

　3、控制方法：限制、匹配、随机化、统计处理

★关于混杂因素和混杂偏倚：

①混杂偏倚是混杂因素在比较组间分配不均时产生的。在设计阶段认识到混杂因素，通过限制、匹配、随机化等方法加以控制则可以避免混杂偏倚；

②混杂因素不是特定的某些因素，也不是绝对的概念；而是可能与研究结局相关的因素，只是在研究中不再关注这类因素的效应。

③若暴露因素与结局存在直接关联和间接关联的因果联结方式，则混杂因素引起的间接关联会歪曲直接关联的效应；多元分析的原理即是控制了其他因素的变化后，其中一个因素变化引起结局变量变化的大小，因此，在多元分析模型中，纳入模型的自变量（暴露因素可混杂因素）的效应均能估计出来。

第10节　疾病预防和疾病监测

一、疾病预防和控制

◎疾病的预防和控制工作包括2部分内容：①制定预防与控制策略和措施；②疾病监测。

⑴制定预防控制的策略和措施，需要以疾病监测提供的信息为依据；

⑵而控制和策略和措施是否有效，则要通过疾病监测来评价。

●现代医学模式：生物－心理－社会医学模式，为宏观决策提供了最佳的思维和处理方式。

●疾病的三级预防：是针对疾病自然史的不同阶段而相应地采取不同的措施。

1、一级预防（病因预防）：⑴是在疾病尚未发生时针对病因而采取的措施，是预防、控制、消灭疾病的根本措施。⑵加强对病因的研究，减少对危险因素的接触，是一级预防的根本。⑶双向策略：整个人群的普遍预防＋高危人群的重点预防

　2、二级预防（“三早预防”）：⑴早发现、早诊断、早治疗；⑵在疾病的潜伏期（亚临床期）为阻止或减缓疾病的发展而采取的措施。如产前检查、色盲的发现、普查、定期体检、乳腺自检等。

　3、三级预防（临床预防）：⑴是在疾病的临床期（发病期）为减少疾病的危害而采取的措施。⑵可以防止伤残和促进功能恢复，提高生命质量，延长寿命，降低病死率。⑶包括对症治疗和康复治疗（如心理康复）。

二、疾病监测（属描述性研究）

◎疾病监测：是长期.连续.系统地收集资料，经过分析将信息及时反馈，以便采取干预措施并评价其效果。

◎3个基本特征：⑴只有长期.连续.系统地收集资料，才能发现疾病的分布规律。⑵只有将原始资料整理.分析.解释后，才能转化为有价值的信息。⑶只有将信息及时反馈给有关部门和人员后，才能在预防疾病时得到完全利用。

●疾病监测的几个概念

　1、被动监测与主动监测：主动监测资料要比被动监测准确

　　⑴被动监测：下级单位按照常规监测资料，而上级单位被动接受，称被动监测。

　　⑵主动监测：上级单位专门调查或要求下级单位严格按照规定收集资料。疾控部门开展的传染病漏报调查。

　2、常规报告与哨点监测

　　⑴常规报告：指国家和地方的常规报告系统。主要有基层卫生人员开展工作，漏报率高和监测质量低。

　　⑵哨点监测：为了达到特定目的，在经过选择的人群中设立哨点，用标准统一的方法开展的监测。特点是耗费低、效率高。如我国的爱滋病哨点监测系统。

　3、实际病例与监测病例

　　⑴监测病例：用制定的统一的、可操作性强的临床诊断标准确定的病例。

　　⑵在疾病监测中应当尽可能提高实际病例在监测病例中的比例，而且应能正确估计这个比例的大小和变化。

　4、直接指标和间接指标

　　⑴直接指标：监测病例的统计数字，如发病数、死亡数、发病率、死亡率称为监测的直接指标。

　　⑵间接指标：有时监测的直接指标不易获得，如流感病例死因分类时是因流感死亡还是因肺炎死亡，这时可以用“流感和肺炎死亡数”作为监测的间接指标，同样可以达到监测目的。

5静态人群和动态人群

⑴静态人群：观察人群中没有迁入、迁出，或只有少量迁入、迁出。

⑵动态人群：观察人群有频繁的迁入、迁出。

※在计算频率指标时：静态人群用平均人口数作分母，动态人群用人口数作分母。

◎疾病监测的种类

1、传染病监测

⑴WHO规定的国际监测传染病：流感、脊灰、疟疾、流行性斑疹伤寒、回归热5种。我国增加了登革热共6种。

⑵我国根据《传染病防治法》将法定报告传染病分甲、乙、丙3类37种。

⑶传染病监测的主要内容包括：①收集人口学资料，传染病的发病和死亡及其分布，人群的免疫水平，病原体的型别、毒力和耐药性等；②动物宿主和媒介昆虫，其种类、分布及病原体携带状况；③评价防疫措施的效果；④研究流行因素和流行规律预测疫情。

　2、非传染病监测：随着疾病谱的改变，疾病监测的范围扩大到非传染病，例如恶性肿瘤、心脑血管疾病、职业病、出生缺陷等。

　3、其他公共卫生监测：包括环境监测、营养监测、婴儿与产妇死亡、药物不良反应监测、计划生育监测等。

◎疾病监测的工作过程:收集资料、分析资料、反馈信息、利用信息（疾病监测的目的）。

第11节　传染病流行病学

一、传染病的流行过程

●传染病发生与传播的基本条件

　1、病原体：能引起宿主致病的微生物和寄生虫称病原体。

　　 ⑴包括病毒、立克次体、细菌、衣原体、支原体等。

　　 ⑵病原体是一种活的寄生物，必须从生物体内获得生存和繁殖条件。

　　 ⑶不同的病原体具有不同的特点。①侵入门户；②变异性：耐药性变异、抗原性变异、毒力变异

　2、宿主：能够供给病原体以营养和场所的生物统称。包括人类和动物（主要是脊椎动物和少数变温动物）

　3、传染过程：病原体进入机体后，病原体与机体相互作用的过程。病原体＋易感机体

　4、传染过程的感染谱：①隐性感染；②显性感染；③死亡

●流行过程的生物学基础　传染病流行的3个环节：传染源、传播途径、易感人群

　1、传染源：指体内有病原体生长繁殖并能排出病原体的人和动物，包括患者、病原携带者、受感染动物。

　　⑴患者：最重要的传染源。病程经过分①潜伏期（自病原体侵入机体到最早出现临床症状这段时间；是确定对传染病接触者留验、检疫或医学观察的主要依据）；②临床症状期；③传染期：患者排出病原体的整个时期。是决定患者隔离期限的主要依据；④各期作为传染源的意义主要取决于是否排出病原体及其数量和频度。

　　⑵病原携带者：指感染了传染病病原体，但无临床症状而排出病原体者

①潜伏期病原携带者：指在潜伏期内携带病原体的人。只有少数传染病存在着这种病原携带者，如麻疹、白喉、痢疾和霍乱等。

②恢复期病原携带者：凡临床症状消失后，3个月内仍有病原体排出的称为暂时病原体携带者，超过3个月的成为慢性携带者。

③健康携带者：指未曾患过传染病但却能排出病原体的人。

　　★病原携带者作为传染源的意义大小，主要取决于：病原携带者的职业、个人卫生习惯及社会活动范围。

　　⑶受感染的动物：人类罹患以动物为传染源的疾病统称为动物性传染病，又称人兽共患病。

2、传播途径：指病原体更换宿主在外界环境中所经历的途径。传播因素：在外环境中参与传播病原体的因素。

　　⑴经空气传播：①方式：飞沫传播、飞沫核传播、尘埃传播。②流行特征：季节性，冬春季多见；在未经免疫人群中发病呈周期性升高；易暴发，儿童发病多见；受人口密度和居住条件影响。

　　⑵经水传播：经饮用水传播流行特征：①病例分布与供水范围一致，具有饮用同一水源水历史；②发病呈地方性，发病无职业、性别、职业差别；③停止使用污染水源或消毒、净化措施后，暴发或流行可平息。经疫水传播流行特征：①患者有接触疫水的历史；②呈地方性或季节性特点，多见于水网地区、雨季和收获季节；③大量易感人群进入流行区，可呈暴发或流行；④对疫水采取措施或加强个人防护可控制发病。

　　⑶经食物传播流行特征：①患者有进食同一食物历史，不食者不发病；②如为一次大污染，在用餐者中可呈现暴发，其潜伏期较短，临床表现重；③停供污染食物后，暴发平息。

　　⑷经接触传播：①直接接触传播；②间接接触传播：手起很重要的作用。

　　⑸经节肢动物传播：①机械传播；②生物性传播。（流行特征是：有明显的职业性特点）

　　⑹经土壤传播：意义大小取决于病原体在土壤中的存活时间、易感者与土壤的接触机会、个人卫生习惯

　　⑺医源性传播：①易感者在接受治疗、检查或预防措施时因所用器械、针头、采血器等被污染或消毒不严而传播。②输血或生物制品和药物受污染引起传播。（接触了被污染的医疗用品，经污染物传播最常见）

　　⑻垂直传播：①病原体通过母体传给子代的传播。②方式：胎盘传播、上行性传播、分娩时传播。

3、人群易感性

　⑴引起人群易感性升高的因素：①新生儿增加；②易感人口迁入；③免疫人口的免疫力自然消退；④免疫人口死亡。

　⑵引起人群易感性降低的因素：①计划免疫；②传染病流行；③隐性感染；④易感人口迁出。

●疫源地及流行过程

　1、疫源地：传染源及其排出的病原体向周围所能波及的地区

　 ⑴疫源地的范围大小因病而异，主要决定于：传染源活动范围、传播途径的特点、周围人群的免疫状况。

　 ⑵疫源地的消灭必备条件：①传染源被移走（如隔离、死亡）或已消除排出病原体状态；②传染源散播在外环境中病原体被彻底清除（如消毒、杀虫），传播途径已不存在；③所有易感的接触者，经过该病最长潜伏期未出现新病例或证明未受感染。

　2、传染病流行过程：是一系列相互联系、相继发生的新旧疫源地的过程。疫源地是流行过程的基本单位。

●影响传染病流行过程的因素：自然因素和社会因素

⑴自然因素：包括气候、地理（最为显著）、土壤、动物、植物等。

⑵社会因素：包括社会制度、医疗保险、卫生防疫系统、居住条件、医疗水平、经济文化水平、卫生和风俗习惯、宗教信仰、社会安定程度、战争等。

二、传染病的预防和控制

●预防与控制传染病的策略：⑴预防为主。⑵建立疾病监测系统，③加强国际合作。

●传染病的预防：⑴改善卫生条件。⑵健康教育。⑶免疫预防。⑷国境卫生检疫：

　　　①我国规定检疫的传染病：鼠疫、霍乱、黄热病3种。

　　　②检疫期限：鼠疫6天、霍乱5天、黄热病6天。

●传染病的控制

（一）疫情管理

1、疫情报告种类：甲类（2种）、乙类（25种）、丙类（10种）共计37种。

　2、乙类传染病按甲类管理病种：非典、炭疽中的肺炭疽、禽流感。

　3、其他乙类传染病和突发原因不明的传染病需采取甲类管理的：由国务院行政部门报经国务院批准后予以公布、实施。

　4、责任报告人：执行职务的医护人员和检疫人员、疾控人员、乡村医生、个体开业医生。

　5、责任报告单位：各级各类医疗卫生机构和疾病预防控制机构。

　6、报告时限：①甲类传染病、非典和乙类中艾滋病、肺炭疽、脊灰病人、病原携带者和疑似病人：城镇于2小时内，农村6小时内。②乙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、乙肝、白喉、疟疾的病原携带者：城镇于12小时内，农村24小时内。③丙类传染病：在24小时内进行报告。

　7、报告要求：责任报告人在首次诊断传染病病人后，应填写传染病报告卡（录卡单位保留3年）。

（二）防疫措施

1、对传染源的措施：

⑴患者：早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗即“五早”。

⑵病原携带者：①做好登记管理，指导其养成良好卫生习惯，定期随访，经2-3次病原检查阴性，方可解除隔离。②从事饮食行业、服务行业及托幼机构工作的应暂时调离工作岗位。③久治不愈的伤寒和乙肝携带者不得再从事威胁性职业。④艾滋病、乙肝和疟疾的病原携带者严禁献血。

⑶接触者：①曾接触传染源而有可能受感染者，都应接受检疫。②检疫期限：从最后接触之日起相当于该病的最长潜伏期。②包括：留验、医学观察、应急接种、药物预防。

⑷动物传染源：①消灭；②捕杀、焚烧、深埋；③隔离治疗。

2、对传播途径的措施

⑴肠道传染病：对污染物和环境进行消毒。

⑵呼吸道传染病：通风和空气消毒。

⑶虫媒传染病：杀虫。

⑷消毒：①预防性消毒：针对可能受到污染的病原微生物污染的场所和物品进行消毒。如空气消毒、饮水消毒、乳品消毒。②疫源地消毒：对现有或曾经有传染源存在的场所进行消毒，目的在于消灭传染源排出的致病微生物。包括随时消毒（指对传染源存在的疫源地、病人的排泄物及所污染的物品及时进行的消毒）和终末消毒（指传染病痊愈、死亡或离开疫源地后对疫源地进行的一次彻底消毒）2类。

3、对易感者的措施：⑴免疫预防；⑵药物预防；⑶个人防护。

4、疾病暴发、流行的紧急措施：⑴限制或停止集会、集市、影剧院演出或者其他人群聚集活动。⑵停工、停课、停业。⑶临时征用房屋、交通工具。⑷封闭被传染病病原体污染的公共饮水源。

三、免疫规划及其评价

●预防接种种类及其生物制品

　1、人工自动免疫：①指用病原微生物或其代谢产物制成的生物制品，接种（口服、注射）后机体产生特异性免疫。②生物制品：减毒活疫苗、灭活疫苗、类毒素、多联多价疫苗。

　2、人工被动免疫：①将含有抗体的血清或其制剂注入人体内，使机体立即获得现成的抗体而受到保护。②生物制品：免疫血清、丙种球蛋白。

　3、被动自动免疫：

●预防接种的实施

1、接种途径4种：口服；气雾；注射（皮下、皮内、肌内）；划痕。

2、疫苗接种禁忌症：①免疫异常：如免疫缺陷、恶性疾病等；②急性疾病；③以往接种有过严重不良反应；④神经系统疾病患儿。

3、预防接种反应分为：一般反应和异常反应2类。

　⑴一般反应分级：①弱反应：红肿范围≤2.5cm、体温37.1-37.5℃；②中反应：红肿范围2.6-5.0cm、体温37.6-38.5℃；③强反应：红肿范围≥5.1cm或局部淋巴结肿大、体温≥38.6℃。

　⑵异常反应：接种同一批生物制品人中，只有极个别人发生而需要医疗处理的反应。

4、冷链：是保证疫苗质量的主要措施之一。

●免疫规划监测与评价

1、免疫效果监测常用指标：⑴血清抗体阳转率；⑵血清抗体几何平均滴度。

2、流行病学效果（免疫效果最直接可靠的方法）：指标有①用现场研究的方法计算疫苗保护率；②用暴发调查和病例对照研究计算疫苗的效果指数。

3、免疫规划工作考核

　⑴建卡率：采用WHO推荐的群组抽样法，调查12-18月龄儿童建卡情况，适龄儿童建卡率应达98%以上。

  ⑵接种率：采用抽样法调查对象为12月龄的儿童。

  ⑶四苗覆盖率=四苗均符合免疫程序的接种人数／调查的适龄儿童数×100%

  ⑷冷链设备完好率：

第12节　血清流行病学

　●定义：是流行病学的一个重要分支，它是用血清学方法和技术，通过对血清中各种成分（包括抗原、抗体、代谢产物、生化物质、营养成分、遗传因子等）检出率及其分布的研究，以阐明疾病及健康状况在人群中的分布及其影响因素，并在采取相应防治措施后用血清学方法来考核其效果。广泛应用于传染性疾病、慢性病、病因未明疾病的研究。

　●血清学试验的质量控制：可靠性、一致性、真实性、精确度

　◎血清免疫学检测结果判断：出现阳性、阴性反应结果的可能原因。

◎血清学试验评价中描述试验有效性的参数有：灵敏度、特异度、效率、预测值。

　◎血清流行病学研究资源：血清库

●血清流行病学的应用近况

　　⑴评价生物标志物有效性，用于疾病的早期诊断。

　　⑵用于暴发事件因素的探索。

　　⑶对疾病流行过程作追溯性研究。

　　⑷阐述疾病分布规律和自然史。

　　⑸探索病因和危险因素。

　　⑹疾病监测与预测。

　　⑺考核预防接种效果。

第13节　分子流行病学

●定义：流行病学的一个分支，是由传统流行病学和分子生物学交叉融会而成。是阐明疾病和健康状态相关生物标志（或分子事件）在人群和生物群体中的分布及其影响因素，并研究防治疾病、促进健康的策略和措施的科学。

◎分子流行病学：是流行病学的新阶段，分子生物技术和流行病学设计的综合应用产生了分子流行病学，宏观和微观综合研究疾病和健康。

◎主要研究内容：生物标志：是可以测量的、能代表生物结构和功能的大分子物质，如DNA、RNA或蛋白质等。

◎生物标志：包括暴露标志、效应标志、易感性标志3种。

　1、暴露标志：与疾病或健康状态有关的暴露因素的生物标志，称为暴露标志 。

　　⑴外暴露标志：通常为生物性病原因子，如细菌、病毒、生物毒素等。

　　⑵内暴露标志：①对生物性病原因子来说，可以是病原因子本身或其代谢产物，也可以是与宿主体内生物分子结合的产物，如病毒整合基因、DNA 加合物等 ；②对于非生物性（如化学性）致病因子而言，内暴露标志可以是体内运转分子或代谢产物，也可以是与宿主靶细胞的结合物等。

　2、效应标志：宿主暴露于某种因素后产生结构或功能性变化的生物性标志，称为效应标志或疾病标志，如突变的基因、畸变的染色体、特异抗体、细胞因子等。

3、易感性标志：宿主对疾病发生、发展易感程度的生物标志。暴露前已存在的可测量的遗传性标志。

★早期生物学效应：是暴露因素导致分子水平的可检测的功能和结构的改变，常用于早期诊断和预防筛检。

★许多情况下，一项生物标志：有时作为暴露标志，有时也可作为效应标志。

★分子流行病学与传统流行病学的主要区别是：测量的结局不同。

第14节　遗传流行病学

●定义：研究疾病在人群中的分布、病因、以及制订预防和控制对策的学科。着重考虑遗传因素和家庭相似性。

●疾病分类：按遗传与环境因素的相对作用，可人为的将人类疾病分为以下几类。

　1、由遗传因素决定的疾病：血友病A、白化病、色盲等。

　2、基本上由遗传因素决定的疾病：蚕豆病、半乳糖血症、苯丙酮尿症等。

　3、多因子遗传病：高血压、冠心病、先天畸形、精神分裂症、肿瘤等。

　4、由环境因素决定的疾病：物理损伤、化学中毒等。

◎分析方法

　1、家族聚集性分析：用于研究某病在家族中是否存在高发现象。疾病的家族聚集现象，通常有三种解释：

　　 ①患者家族中有致病基因的遗传；

 　　②由于教养传递，致病的行为、生活方式等危险因素通过学习或模仿在家庭中由上代延续到下一代；

　　 ③由于共同的环境因素，即家庭中各成员暴露在同一危险因素的环境之中。

　2、双生子分析：相似环境下成长的双生子性状的差别

①同卵双生子：与环境因素有关。　　②异卵双生子：遗传与环境因素二者所致。

　3、养子和半同胞分析：通过比较养子与其同胞及生身父母某疾病或性状的相似性和与其寄养同胞或养父母的相似性，研究在某种疾病或性状发生中遗传因素与环境因素相对作用的大小。

4、系谱分析：是初步了解某种疾病（或性状）遗传方式的常用方法。

◎单基因遗传病的分析

　1、分离分析：检验实际观察的子代同胞分离比与某特定遗传方式所决定的理论分离比有无统计学差异。如染色体显性遗传病的家庭中，如果父母一方患病，则子女中应有一半的人患该病。

2、多因子遗传病的分析

　　⑴易患性与发病阈值

　　　①易患性 ：多因子遗传病中，人群个体易于或不易于患某种疾病的属性变量。

　　　②人类易患性的变异在群体中呈正态分布

　　　③发病阈值：当易患性超过一定值时，就出现疾病或性状。病人亲属中易患性的分布亦呈正态分布。

④阈值模型：患者亲属的易患性平均值比一般群体的易患性平均值更接近阈值。

⑤个体易患性无法测量、群体易患性可以估计。

　　⑵遗传度：在多因子遗传病中，遗传对易患性所起作用的大小程度。