心脏肿瘤及心内异常
概述
心脏肿瘤可侵犯心肌、心包及大血管，分为原发性和继发性2种。
原发性心脏肿瘤极少见，继发性心脏肿瘤是原发性的20～40倍，但仍属不常见。
临床表现
心脏肿瘤的症状取决于肿瘤的位置、大小、活动度、有无出血坏死以及生长速度、对房室瓣功能的影响等。
心脏肿瘤临床上的症状体征及x线心电图都是非特异的。
恶性肿瘤常威胁生命；良性肿瘤虽生长缓慢，但可引起顽固性心律失常、血凝块或组织碎片的栓塞及血流动力学障碍，也潜在有致命的危险。
分类
原发性肿瘤：起源于心包、心肌、心内膜，少见。分为良恶性。
继发性肿瘤：转移性心脏肿瘤，多为心包。恶性。
一、心脏原发性肿瘤（primary cardiac tumours）
1、粘液瘤（myxoma）
最常见的心内原发性肿瘤
来源于心内膜下具有分化潜能的原始间质细胞的真性肿瘤。
房间隔卵圆窝区富含此类细胞（发生部位)
病理
良性
单发多见，大小不一
可发生在各房室腔，80%发生于LA，有蒂，附着于房间隔卵圆窝附近
圆形或椭圆形
分叶状或块状
临床表现
心脏收缩期肿瘤上移进入左心房，舒张期常脱入二尖瓣口，阻碍瓣口血流通过，使心房排空困难，左心室灌注时间延长；体积较大、阻塞严重者可引起晕厥或猝死。瘤体碎片易脱落，可引起体循环或肺循环栓塞。
超声表现
2D：
部位：房间隔左房侧卵圆窝附近
内部回声：一般较均匀中等回声或低回声，有坏死时呈液性暗区，有钙化时呈强回声点
形态与轮廓：多为圆形或椭圆形
轮廓清活动度：活动度一般较大
肿瘤大小与数目：从1cm到15厘米；多为单发
房室腔改变：有二尖瓣梗阻时，左房增大
M超
心底波群：左房内光团
二尖瓣波群：二尖瓣正常图像，心脏舒张时可见二尖瓣口团块样回声
多普勒超声
彩色：二尖瓣口明亮的红色血流束
频谱：二尖瓣狭窄的频谱
2、肉瘤（sarcoma）
原发于心脏的恶性肿瘤多为肉瘤，其中以血管肉瘤较为常见
恶性肿瘤形体多数较大，呈分叶状或不规则形状，内部回声不均匀
肿瘤多呈浸润性生长，与心壁的附着面较广，多无蒂，活动度小
肿瘤可侵及心壁内，并可累及心包，对瓣膜也有不同程度破坏，亦可伴有心包积液。
肿瘤可单发，亦可为多发。较大的肿瘤多可造成不同程度的梗阻。恶性肿瘤在手术后可原位复发。
超声表现
1、瘤体大小不一，呈单发或多发，形态不规则，结节状或息肉状突出，回声增强且不均匀，边界不清。
2、肿瘤多无蒂，活动度差，与正常组织界面不清，瘤体浸润导致附着处心内膜或心外膜中断，心肌运动僵硬。
3、常浸润上下腔静脉和肺静脉，破坏心内结构和心包。
4、多普勒超声常可显示肿瘤所引起的血流受阻和（或）反流的存在与程度
5、常合并心包积液。
二、转移性心脏肿瘤
继发性心脏肿瘤是指身体其他部位的原发性恶性肿瘤转移到心脏和心包，其发病率大于原发性肿瘤
继发性心脏肿瘤发病年龄一般介于20~89岁之间，并且男性多于女性
最易累及心脏的恶性肿瘤有肺癌、食管癌、纵隔恶性肿瘤、乳腺癌等，其中肺癌最多见
临床表现
心脏转移的症状和体征主要与肿瘤的部位和大小有关。最常见的是心脏呼吸窘迫症状，急性心包炎、心脏压塞的体征，肿瘤表面碎片或血栓脱落引起体循环和肺循环栓塞的临床表现，另外还有广泛的非心脏性全身表现，如发热、恶病质等。
转移
心包为转移瘤好发部位，常伴大量血性心包积液
支气管肺癌——肺静脉——左心房
肝、肾肿瘤——下腔静脉——右心房
超声表现
1、大量心包积液，心包积液进行性增多，心脏显著受压。
2、心包壁层回声明显增强，活动减低，厚薄不均。心包腔内见有结节状肿块，边界模糊，形状不规则，内部回声增粗增强，分布不均。出现强烈摆动性心脏与僵硬无运动的心包并存的现象。
3、心肌回声增粗增强，部分呈结节状突起，受累心肌壁僵硬，运动减低。4 、心腔内孤立性或多发性肿块其形态不规则，边缘毛糙，瘤体形态随心动周期无明显变化。如经静脉直接蔓延而来，可见静脉内径扩张，腔内有肿瘤回声。
5 、临近组织受累表现肿瘤阻塞流出道，致流出道梗阻流速增快；肿瘤浸润临近的瓣膜，导致瓣膜开放受限或者关闭不良。
鉴别诊断
继发性心脏肿瘤需与心脏良性肿瘤鉴别。
(1）良性肿瘤通常边界清楚，有蒂，活动度较大。继发性心脏肿瘤则边界不清，附着面大，无蒂，活动度差。
(2)良性肿瘤虽可突出并阻塞流入道或流出道，但不直接浸润周围组织。继发性心脏肿瘤可直接破坏、浸润周边心脏组织和瓣膜。
(3）直接浸润到上下腔静脉、肺静脉是继发性心脏肿瘤的特征。
(4）继发性心脏肿瘤常常伴有大量心包积液。
三、心内血栓
病理
常发生于心腔扩大，血液淤滞，血流缓慢的基础上，有利于血小板的沉淀和黏附形成血栓
心腔内血栓最常见于LA内，常伴二尖瓣疾病及房颤；心室内血栓常见于AMI或梗死后室壁瘤等并发症
自发性显影
缓慢流动的血流在心腔内可呈现烟雾状的回声，即自发性显影。
自发显影局限于血流受阻的心腔，如二尖瓣狭窄合并心房颤动时的左心房以及左心室收缩功能显著降低的左心室。出现自发性显影提示存在血栓形成的条件，临床需要予以抗凝治疗，避免形成血栓
1、左房血栓
超声表现:
二维
椭圆形或不规则形左房侧壁或后壁上
基底部较宽，游离面较大，无蒂无明显活动度
可单发，也可多发
鉴别诊断
2、左室血栓
超声表现
不规则形
心肌梗死室壁异常的部位，多位于心尖
基底部较宽，游离面较大，无蒂
无明显活动度
可单发，也可多发
鉴别诊断
左室肿瘤：多无心脏病变的基础，发生部位不定
左室乳头肌：乳头肌与二尖瓣腱索相连
异位肌束：假键索，横跨于左室腔内的纤维结构，较强回声的带状回声
假键索
超声检查
左心腔内细线状中等回声，粗1-2mm
诊断标准
LV内无回声中显示细线状回声
四、心内赘生物（vegetation）
是指感染性心内膜炎时在瓣膜上形成大小不等的赘生物
多发生于心脏瓣膜病或先心病患者，介入及心脏手术
主要累及MV、AV、TV及PV（少见)
赘生物位于房室瓣的心房面、半月瓣的心室面，即血流的冲击面
（MV：二尖瓣；AV：主动脉瓣；TV：三尖瓣；PV：肺动脉瓣）
超声表现（主要观察MV、TV)
2D
大小不等，形态不一，回声强度不等，活动度，变化较快
瓣膜穿孔，腱索断裂及连枷样运动
心脏容量负荷增加
多普勒
瓣膜返流时，出现多彩返流束
诊断标准
瓣膜上团块状赘生物，伴有或不伴有瓣膜关闭不全
鉴别诊断
