双腔支气管导管插管技术

一般情况下，常选择弯曲的喉镜片(MacIntosh)进行双腔管插管，因为弯曲的喉镜片较直喉镜片能暴露更多的空间从而提供更好的插管条件。可视喉镜也有助于双腔管插管。当双腔导管的凹面向前通过声门后，转向欲插管的支气管侧旋转导管90°后进入喉部(图25-7)。

此时，操作者有两个选择:推送导管直到感到阻力为止(导管插人平均距门齿深度29cm)，或者将纤维支气管镜插入目标支气管导管，双腔管可以通过纤维支气管的引导进人目标支气管。应采用预先设计好的方案调整导管的位置(图25-8和表25-2)，并采用纤维支气管镜进行确认。如果双腔支气管导管插入困难，应尝试插入单腔气管导管;一旦确认气管导管插入成功后可借助特殊设计的导管引导装置(换管器)转换为双腔支气管导管。我们发现使用双腔气管导管进行插管经常会进入到右主支气管。

大多数双腔气管导管内均可通过直径为3.6~4.2mm(外径)的支气管镜。当支气管镜经主支气管导管的管腔进入，穿过管腔下端开口处时应可见到隆嵴(图25-9)，并可见到支气管导管进入预期的主支气管，而且，亦可见支气管导管套囊(通常为蓝色)的上部，但不应位于隆嵴上。若未见到左侧双腔支气管导管的支气管套囊，则说明导管插人过深，套囊会阻塞左肺上叶或下叶支气管开口，应后退导管直至能见到套囊。理想的右侧双腔气管导管的位置是:支气管镜经双腔气管导管的支气管腔进人，可以看见双腔管支气管侧口对准右肺上叶支气管开口。理想的支气管导管套囊充气应在仅对支气管腔通气时，从开放的气管腔听不到漏气音即止。

患者体位改变后，应重新确认双腔支气管导管的位置，因为从仰卧位转向侧卧位时，导管与隆嵴的位置关系可能发生改变。双腔支气管导管位置不佳常会导致术侧肺萎陷不满意、肺顺应性差和呼出潮气量降低。选用左侧双腔支气管导管时可能出现的问题为:(1)导管过深:(2)导管过浅;(3)导管插人右主支气管(错误侧)。如果导管插入过深，导管的支气管套囊可能阻塞左上叶或左下叶支气管开口，支气管导管可能位于左下叶或左上叶支气管内。如果导管插入过浅，则支气管套囊可能在隆嵴上方，从而阻塞主气管。在这两种情况下支气管套囊放气后，可改善肺通气，同时有助于鉴别。如夹闭支气管腔出现左肺单肺叶萎陷，提示支气管腔可能位于左上叶或左下叶支气管内，但主气管腔开口仍位于隆嵴上方。若为右侧开胸手术是出现此种情况，夹闭气管腔则仅有左上肺叶或左下肺叶通气，通常在短时间内出现低氧血症。右侧双腔支气管导管可能会插入到左主支气管插管深度过深或过浅，或者支气管内侧口未对准右肺上叶支气管开口。如果导管不慎插入对侧主支气管则可采用纤维支气管镜将导管调整至正确的位置(1)支气管镜经支气管管腔到达导管尖端:(2)在直视下，将导管连同支气管镜一并退入气管内，恰好位于隆嵴上方;(3)将支气管镜插人正确的主支气管内:(4)在支气管镜引导下，轻柔插入双腔支气管导管至正确主支气管。

双腔支气管导管的并发症双腔支气管导管的主要并发症有:(1)导管位置不佳、导管堵塞、或单肺通气时通气血流比失调过度导致的低氧血症;(2)创伤性喉炎;(3)放置导管时气道损伤或支气管套囊的过度充气导致气管支气管破裂;(4)手术中由于不慎将导管缝合于支气管上(表现为拔管时不能撤回导管)。