说明
1、虽然脑出血的首选检查不是磁共振，但近几年随着磁共振在基层医院的普及，由于不用等待太长时间，相当一部分病人在发病时选择直接做磁共振，而SWI又不是常规序列，由于以前脑出血的MRI病例少，加之出血的信号复杂性高，有误诊发生的风险，本人积累了超急性期、急性期、亚急性期脑出血病例各20余例，做了一点总结，与大家分享，助力基层及新入行的医生认识脑出血的MRI表现。
2、本文总结的MRI病例图像特点，均基于1.5T机器获得的图像总结。
3、这些病例（指超级性及急性期血肿）开始只是做MRI平扫检查，有些是我们诊断大夫在扫描过程中怀疑出血，加扫了SWI序列，后又行CT检查确诊的，有些是发报告时，我们诊断大夫发现后，通知临床后再行CT检查确诊的。
超急性期脑出血
1、定义：发生在24小时以内的脑出血。这个定义比较有争议，各种资料、甚至教材都不一样，分别有4-6小时内、6-7小时内，12小时以内等不同版本。本人结合收集病例的MRI表现，觉得24小时以内这个版本，出血分期与磁共振的图像特点比较贴合。
2、病理与信号：超急性期阶段，血肿内容物为血液，类似含蛋白成份的水，可以理解为“水”的信号，T1低信号、T2或T2 FLAIR高信号，因为不是纯水，所以比纯水的信号T1要高一点， T2或T2 FLAIR 要低一些，呈：T1等低T2或T2 FLAIR 稍高信号，低于水肿。
超级性期脑出血的常规序列表现
超级性期脑出血在扩散序列表现
超急性期脑出血MRI表现小结
1、超急性期脑出血首先有占位效应，即在空间上有立体感、呈团状，而不是片状。
2、脑血肿呈T1等低，T2或T2 FLAIR 稍高信号，高而不亮，白里泛黑，边缘或内有条形、蚓状低信号。
3、脑血肿DWI序列b1000上呈高低混杂信号：点状、条形的高信号与低信号呈混杂随机分布。b0上高信号的区域内见条形、蚓状低信号；ADC图见扩散受限。
4、所有病例均出现灶周水肿，水肿面积相对不大。
5、SWI序列血肿区域大片低信号（后面有图）。
6、临床上急性起病。
超急性期脑出血病例展示
超急性期脑出血的鉴别诊断
超急性期脑出血与超急性期脑梗塞的鉴别
超急性期脑出血与急性期脑梗塞的鉴别
超急性期脑出血与急性期出血性脑梗塞的鉴别
超急性期脑出血与肿瘤的鉴别
超急性期脑出血与肿瘤出血的鉴别
超急期脑出血晚期向急性期脑出血转化
急性期脑出血
1、定义：发生在24-72（3天）小时以内的脑出血。
2、病理与信号：急性期红细胞细胞膜完整，脱氧血红蛋白造成局部磁场
的不均匀，由于磁敏感效应加快了质子失相位，能显著缩短T2值，但
对T1值的影响较小，血肿在 TIWI上呈等或低信号，在T2WI上呈低或极低
信号。也就是“双黑”。
3、灶周水肿明显，占位效应明显。
急性期脑出血病例
急性期脑出血MRI表现小结
1、实际工作中，MRI遇到的急性期脑出血，基本上相对于超急性期脑出血体积较小，推测是因为患者症状较轻就医较晚有关，理论上水肿此期最重。
2、本期MRI表现典型：血肿本身T1呈等或稍低信号，DWI上b1000和b0、T2均呈低或极低信号；尤其DWI上b1000和b0如同一个“黑洞” “黑窟窿”。
3、血肿加上周围水肿，b1000及b0呈周高内低信号，T2及T2 FLAIR呈周稍高内低或极低信号，是非常特异的表现。
4、发现类似本期MRI表现时，加扫SWI序列或者立即通知临床加扫CT，优先除外脑出血。
亚急性期脑出血
1、定义：发生在3天至2周（也有3天-3周的说法）以内的脑出血。其中第3天同时归为急性期，总之第3天是二者重合点。
2、病理与信号：
(1）亚急性早期（3-6天）：红细胞内的正铁血红蛋白造成T1、T2缩短。血肿在T1WI呈高信号，T2WI上呈低信号。
(2）亚急性晚期（7天-2周）：血肿溶血出现，正铁血红蛋白溢出至细胞外，T1缩短，T2延长。血肿在T1WI和T2WI上均呈高信号。
3、灶周水肿、占位效应开始减轻。
亚急性早期脑出血病例
亚急性早期脑出血病例四知识拓展
亚急性晚期脑出血病例
知识扩展之软化灶内扩散受限区
亚急性期脑出血MRI表现小结
1、实际工作中，亚急性期脑出血，基本上复查病人居多，MRI表现也比较特异，诊断基本没困难。
2、本期MRI表现典型：亚急性早期血肿本身T1呈高信号（部分或者整体）， T2及T2 FLAIR 呈低信号，加上灶周水肿整体呈周高内低信号。亚急性晚期血肿本身T1、T2及T2 FLAIR均高信号（部分或者整体），周围水肿仍存在。
3、DWI可扩散受限，b1000信号复杂多变，b0相对稳定，一直有低信号；本期若单看血肿，以T1、T2观察为主。
4、SWI序列本期因为T1穿透效应，可见高低混杂信号。
慢性期脑出血
1、定义：发病2周（也有3周说法）以后的脑出血。
2、病理与信号
(1）慢性期早期（14天-3周）：有种分法是把此期归为亚急性晚期（亚急性期分早中晚三期），血肿在T1WI和T2WI仍呈高信号，T1信号开始减低。病灶周围含铁血黄素环造成T2缩短，在T1WI上呈等或稍高信号，在T2WI上呈低信号，也就是铁环征。水肿和占位效应逐渐消失。工作中发现此期T1及T2双高信号存在时间较长，甚至达数月之久，所以归为慢性期早期比较合理。有时单从MRI上与亚急性晚期不好鉴别。
(2）慢性期中期：本期不一定出现或者发现的少，部分病人特别是独居老人，在此期首诊，因病史不清晰，MRI信号表现复杂，容易诊断不准确或诊断困难。
(3）慢性期晚期：逐渐向软化灶演变，T1低信号，T2-FLAIR高信号灶，周围可见低信号的含铁血黄素环，最终成为软化灶。无占位效应及水肿，甚至是负占位效应。
慢性期早期脑出血病例
慢性期中期脑出血病例
慢性期晚期脑出血病例
慢性期脑出血MRI表现小结
1、实际工作中，慢性早期与亚急性晚期血肿在T1WI和T2WI都呈高信号，如血肿周围无水肿，基本就是慢性早期了，有时单从MRI上不好鉴别，需要结合病史从时间上辨别。
2、慢性期中期：如怀疑血肿的T2低信号周围出现高于水肿的信号环，警惕此期，及时建议行CT检查，并追问补充病史，防止过度治疗。
3、慢性期晚期：此期虽表现复杂，但无临床意义，基本上报含铁血黄素沉积或软化灶并含铁血黄素沉积即可。
DWI序列b0对诊断脑出血有重要提示意义
1、DWI序列成像技术决定了b0图像相当于低配版T2*WI与压脂T2WI序列，所以它对出血敏感，并且对比度也好，这点我们在前边的病例中应该有所感受。
2、DWI现在基本上作为常规序列使用了，所以当没有SWI序列时，我们要把b0当低配版的SWI使用，来辅助判断有无脑出血的可能性，及时加扫SWI序列或者建议CT检查。
3、下边看个病例加深下认识。
脑出血MRI分期实战文字版
实战中诊断疾病的过程基本上就是学习疾病的逆向思维，所以推荐大家整体看待脑出血的信号特点，这样更贴近实战中的第一眼感觉。以下表述均为包含水肿的血肿整体信号特点。
1、超急性期：T1上呈团状等低信号；T2/T2 FLAIR上呈团状高信号中见点线状低信号； DWI序列b1000及b0上呈高低混杂信号；ADC图见扩散受限。
2、急性期：T1呈团状等低信号，DWI（b1000及b0）T2/T2 FLAIR呈周高（或部分周高）内低信号，边缘可有扩散受限。
3、亚急性早期：T1团状等低信号中出现高信号（高信号可以是环形，也可以是某一部分）；DWI（b1000及b0）T2/T2 FLAIR呈周高（或部分周高）内低信号，边缘可有扩散受限。
4、亚急性晚期：T1、T2/T2 FLAIR均见周低内高（整体或者部分）信号；DWI出现扩散受限。
5、慢性早期：T1、T2/T2 FLAIR均呈高信号，无水肿信号，DWI可扩散受限。
6、慢性中期：T1、T2出现弱于急性期 的低信号，边缘有环形T2高亮信号 时，要警惕此期。
7、慢性晚期：1、T1、T2、b1000及b0均呈低信号。2、T1低或周高内低、b0及T2周低内高（T2 FLAIR中间可低可高可部分高信号）、b1000低或部分低信号。
推荐大家尤其注意b0序列，如果b0出现低信号，要注意分析判定！！！
脑出血MRI分期实战图示
千言万语都不如一张图提供的信息量大，大家可以结合图片自己总结！！！
