一、特别提醒

肺部侵袭性真菌病最常见的类型是侵袭性肺曲霉菌病（IPA）和肺毛霉菌病。

除非有病理依据，否则通常不认为下呼吸道标本检出的念珠菌具有临床意义。

二、分级诊断原则（重点）

肺部侵袭性真菌病的诊断遵循“分层诊断”的原则分为:

-拟诊:危险因素+临床表现

-临床诊断:危险因素+临床表现+微生物证据

-确诊:临床诊断+病理证据

诊断依据包括：

-宿主危险因素

-临床表现

-微生物学证据

-病理证据

三、危险因素

经典的宿主危险因素:

-粒细胞缺乏

-血液系统疾病

-应用激素

-免疫抑制剂等

非免疫抑制相关的危险因素:

-慢性阻塞性肺疾病

-糖尿病

-前驱病毒感染等

-霉菌孢子吸入史

-溺水史。

阿羅备注:对于肺毛霉菌病，除了免疫抑制因素，控制欠佳的糖尿病，尤其是糖尿病酮症，是其最重要的危险因素。新型冠状病毒感染则是新出现的肺毛霉病危险因素，应引起重视。

四、临床表现

侵袭性肺真菌感染的临床表现多样，以下是常见的症状:

-发热：是较为常见的症状，多为持续性或反复发热，体温可高达38℃甚至更高，常规抗菌药物治疗无效。

-咳嗽：可为干咳或伴有咳痰，痰液性状多样，如白色黏痰、脓性痰，有时也可出现血痰。

-呼吸困难：随着病情进展，患者可出现不同程度的呼吸困难，表现为呼吸急促、喘息等，严重时可出现呼吸衰竭。

-胸痛：部分患者可出现胸痛症状，疼痛性质可为隐痛、胀痛或刺痛，多与呼吸或咳嗽有关。

五、辅助检查

肺部侵袭性真菌病的症状不具特异性，影像学和气管镜下表现是帮助诊断的重要临床表现。

影像学表现

粒细胞缺乏患者常表现为:

-实变伴晕轮征

-空洞

-空气新月征

-等特征性的血管侵袭表现。

在非免疫抑制患者中，影像学表现更为多样:

-沿气道分布的斑片影

-多发结节影

-树芽征等

阿羅备注:毛霉菌的嗜血管性更强，多表现为晕征或反晕征、厚壁空洞、大片实变或坏死性肺炎、多发较大结节，很少出现小叶中心结节和树芽征。增强CT上的动脉瘤也是其特征性表现。

支气管镜下表现

早期进行支气管镜检查有重要的诊断意义。常见的镜下表现包括:

-黏膜结节、白斑、溃疡、假膜等。

-肺毛霉菌病中菌栓阻塞支气管的征象更常见。

-常出现病变很重但肺CT仅表现为气道壁增厚情况。

微生物学检查

-微生物学检查包括:

-传统的涂片

-真菌培养

-1,3-β-D-葡聚糖（G试验）

-半乳甘露聚糖（GM试验）

-mNGS检测等。

阿羅备注:当下呼吸道标本检出曲霉菌时，应结合临床表现和影像学，鉴别其是感染或定植。常规镜检有时阳性率不高，但对于鉴别曲霉菌和毛霉菌具有重要意义。

六、病理

病理是诊断肺部侵袭性真菌病的金标准，对于组织标本，可应用GMS染色和PAS染色识别真菌形态和成分。

七、治疗（重点）

按照相应的诊疗规范进行预防性治疗，对应分级诊断的不同级别，治疗时机包括:

经验性治疗（拟诊）

抢先治疗（临床诊断）

靶向治疗（确诊）

侵袭性肺曲霉菌病（IPA）的治疗

-三唑类抗真菌药伏立康唑是IPA治疗的一线用药，应进行药物浓度的监测。

-伏立康唑不可用时，多烯类抗真菌药两性霉素B及其脂质体可以替代。

-初始治疗无效时应更换药物类型进行补救治疗，包括多烯类和棘白菌素。

-对于病情严重的患者可尝试联合治疗，推荐的联合方案是伏立康唑+棘白菌素。

-IPA治疗疗程一般8-12周，在免疫抑制患者或病灶未完全吸收时可适当延长疗程。

-对于粒细胞缺乏的患者，泊沙康唑和两性霉素B雾化都可用于预防性治疗。

肺毛霉病的治疗

-两性霉素B或脂质体为治疗首选药物。

-泊沙康唑可作为备选、联合治疗或补救性治疗药物。

-疗程至少12周。

-伏立康唑无效，因此避免将肺毛霉菌病误诊为IPA非常重要。

-手术是治疗毛霉菌病必要手段，推荐在可切除病灶的患者中尽早进行手术。

-肺毛霉菌病的治疗决策应经过多学科讨论。

侵袭性肺真菌感染的诊治现状面临挑战与机遇。诊断上，传统手段与G试验、GM试验等血清学检测结合，分子诊断技术逐步应用，却仍存在假阳性、无法精准分型等局限；治疗上，新型抗真菌药增多，但耐药问题凸显。未来有望通过多技术融合、开发新靶点药物等实现精准诊疗。